症例3６　卵巣膿瘍？

65歳女性。下腹部痛と発熱で受診。ＣＴではappendixよりもかなり下部でabscessを認める。子宮も年齢の割には若干大きいが、その上部にあるので、おそらくは卵巣近辺で、そのあたりにabscessができたのだろう。入院を勧めたが、本人は拒否。外来で抗生剤の点滴で様子を見たら、劇的に症状は改善した。しかしながら、画像的には膿瘍の大きさはあまり変わっていない。ただ、周囲からのsequestrationがはっきりしてきているので、膿瘍が被包化して、症状が軽減したのかもしれない。自然治癒力とはすごいものである。

症例37　病歴から骨折を疑わなかった誤診例パート２

75歳女性。この例も、症例32同様、転倒歴がはっきりしなかったために、診断が遅れた例である。

Ｘ日に、本人が言う（この当時は認知症なし）には、左股関節あたりを捻っただけで、転倒はしていないとのこと。その時のＸＰが上記１である。これではまったく骨折は否定できず、担当医は帰宅としている。その後、疼痛が持続するとのことで入院となったが、1週間ほどで退院となっている。

Ｘ＋12日、担当医がＭＲＩ検査をおこなった。これが上記２である。この写真では明らかに頚部骨折があり、私が担当医よりコンサルテーションを受けたが、この時に私が痛恨のミスを犯した。本来なら入院させ、絶対免荷で様子観察をすべきだったのだが、何と帰宅させていたのだ。無論、頚部骨折は、いくら免苛で管理をしても、ズレる時にはズレるので、この時に入院させておいても、予後は変わらなかったかもしれないが、患者管理としては失格である。ただ、ＭＲＩではこういう状況であっても、意外と疼痛は軽度で、本人は独歩は可能であった。

その後Ｘ+27日に、今度は腰が痛いとのことで再診、別の医師（外科医）の診察を受けた。この時には腰椎のＸＰが撮られたが、実はこのＸＰに、すでにGarden typeIVにまでズレていた頚部骨折が写っているのである（画像３）。残念ながら担当医はこれを見逃している。写真の右下のぎりぎりのところで、はっきりと骨折が写っているのだ。

ただこの見落としはやむを得ないと思う。人間の能力には、彼がいかに有能であろうとやはり限界があり、たとえば画像を読影するにおいては、すべてに均等にその注意点を向けることができない。写真の端にちょこっと写っている異常所見を見落としてしまうのは、ある意味、不可抗力である。なお、こういった点はＡＩが非常に得意であろうが。そして最終的に、Ｘ＋44日で診断が確定した（画像４）。

結局のところ、この患者は実は、Ｘ日には骨折をしていたのである。ただ捻ったくらいでは通常はこのような骨折はしないので、やはり本人の記憶違いだったのだと思う。骨折がありながら、歩いていたために、骨折部位が少しづつズレていったわけである。

●大腿骨頚部骨折は、歩ける
いろいろ症例を経験してわかったことは、大腿骨頚部骨折の場合、独歩が可能な人がかなり多い、ということ。ところがもともと骨癒合が困難な場所であるがゆえに、歩いていくうちに、少しづつ骨折部位がズレていってしまい、最終的に、画像４のようにGarden typeIVとなり、人口骨頭挿入術の適応となる。

これまでこうした症例を何例も経験してきた。中には、入院させて、絶対免苛にしておいたにもかかわらず、Garden typeIVとなって例も2例続けてあった。

これに対して、似たような場所で起こる大腿骨転子部骨折は、一般的に頚部骨折患者よりもより高齢であることもあるが、まず歩くことはできない。

少なくとも、画像２を見たら、本人の疼痛がたいしたことがなく、歩くことができても、絶対に帰宅させてはならず、必ず入院させて、免苛管理としなければならないのである。それでズレた場合は、まったくもって不可抗力ということになる。

なお、写真４は、新鮮な頚部骨折と比べると、骨折断端がいくぶん鈍に見える。多少は治癒機転は働いたのであろう。

症例38　見逃された肺がん

59歳男性。まずは左のＸＰのみを見て、異常を指摘できるだろうか？それがわかれば、あなたの読影能力は極めて高い。わからなくても心配ない。まずふつーの医師ならわからないから。

では半年前の、右のＸＰと比較してみてください。違いがおわかりだろうか？　これはたぶん、多くの人がわかるだろう。そう、右肺門部にある小さな陰影が異常所見だ。肺がんである。

これが、担当医によって見逃された。むろん、何か症状があったわけではない。たまたまスクリーニング的な形で撮影しただけのことだ。しかしもしも前回ＸＰと比較をすれば、その違いにピンときたに違いない。そしてＣＴ撮影へと進んでいくだろう。

残念ながら見逃されて、そのままにされた。この患者は、左のＸＰ撮影後、肺がんが進行して、亡くなった。肺がんは進行が早いものが多く、こうした例が珍しくない。

ただこの患者の場合、肺門にきわめて近いがんなので、早期発見されても、助からなかった可能性は高い。

症例39　胃包と間違えられる食道裂孔ヘルニア

80歳代女性。このＸＰで見える胃の中のlow densityの部分は何だろうか？　普通なら胃包だと思うだろう。だが、それにしては位置が高すぎる。そう、これは胃包ではなく、食道裂孔ヘルニア内のairなのだ。

年寄り（ことに女性）には、食道裂孔ヘルニアは珍しくない。それがために、逆流性食道炎が誘発され、胸焼けに苦しむ。現在では、Ｈ２ブロッカーやＰＰＩなどのよい薬ができて、ほとんどは薬物療法で症状は取れるのは幸いである。昔は、こうした胃酸過多による病気はほとんどが手術だった。この分野における薬物療法の進歩の恩恵は、計り知れない。

症例40 直腸がんの術前化学療法の効果

69歳男性。最近では、がんの治療では、先に化学療法や放射線療法がおこなわれ、病巣を縮小させて手術に望むことが増えている。上記症例も、直腸がんに3ヶ月わたって化学療法（ＳＯＸ療法）が施され、その後手術がおこなわれた。化学療法の効果はすばらしい！

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