症例31　器質化血栓か急性大動脈瘤解離か？

73歳男性。この症例も、症例22のように、急性のものか器質化した血栓で特に治療を要しないものかの、判断がむずかしい。症例22と同様、背部痛があったわけで、やはり単に陳旧性のものとかたづけるわけにはいかないだろう。

この患者は、当直医によって、心臓血管外科のある大病院に搬送されたが、その後どうなったのかは、返書がないために不明である。症例22を鑑みると、確かにやはり、器質化血栓だと思っても、搬送をしておいた方がよいだろう。over misdiagnosisは許されるが、under misdiagnosisは許されないという鉄則に基づいて。

症例32　病歴から骨折を疑わなかった誤診例

83歳女性。もともとははっきりとした転倒の病歴はなく、右股関節痛にて当院受診、入院した。入院時のＸＰが上記右であるが、これではまったく骨折は指摘できない。その数日後にＭＲＩを撮影、これでは転子部の骨挫傷が指摘できる。この時点で、転倒の病歴があれば、おそらくはこれで骨折と診断したことであろうが、この時点でそうした病歴がなかった（本人はしっかりしていて、確かに転倒したことはなかった、と話している）ために、その後2ヶ月ほど、リハビリを続けてしまった。

Ｘ日＋2ヶ月ほどでＣＴ検査をしたところ、上記左にあるように明確な骨折が見られ、しかも転位を伴っていた。この時にあらためて本人に聞いたところ、実は入院前に何回か転倒していた、とのことであった。

ただ骨折部位が何とも微妙であり、2ヶ月も経過すれば、転子部骨折であれば、この程度の転位であれば、ある程度は骨癒合してくるはずであるが、その傾向がないところから、頚部骨折であったと思われる。

この症例は、残念ながら当院での手術を本人・家族が希望せず、他院にて人工骨頭挿入術がおこなわれた。

症例33　保存的治療を途中で断念した症例

94歳女性。症例29でご説明したとおり、骨折の手術治療にはさまざまな条件があるのであるが、年寄りの下肢の骨折の場合、原則としてこの①～③のすべてが当てはまるために、ほとんどのケースで手術療法がおこなわれる。

ことに頚部・転子部骨折の場合、外固定が困難なために、ほぼ100％が手術適応となる。それでも転位がまったくないケースでは、保存的治療も可能なことがある。私も何例かそのようにして治したことがある。

この症例は、ぎりぎり保存的治療が可能かと判断し、免荷にて様子を見ていた（牽引はしていない）。受傷後2週までは何とかぎりぎりＯＫであった。一般的に、2週間経過すると、骨折部位にはある程度繊維性の癒合傾向が出てくるので、ここまで転位がなければだいたいそのまま完全癒合するのであるが、残念ながら、術後3週間で、明らかな転位が起きてしまった。この患者はその後にγネイル手術をおこなった。

症例34　腱板損傷後、インピンジ症候群に至った症例。

75歳男性。左肩を強打した当院受診。左肩の挙上がほとんどできず、腱板損傷と診断した。高齢でもあり、とりあえず、様子観察とした。ところがその後も疼痛が続くために、１ヵ月ほど経って再診、その際のＸＰでは、左上腕骨がかなり持ち上がって、インピンジメントを起こしていることが判明した。両写真を比べると、その差異がわかるだろう。

おそらく、腱板損傷も相俟って、左肩全体がfrozenとなり、その結果、上腕骨が引き上げられて、インピンジメントを起こしたのであろう。

症例35 おそらくは抗精神病薬から水中毒→腎後性腎不全に陥った症例

５６歳男性。既往症として、統合失調症がある。９０歳近い父親がこの人の面倒を見ており、90・60問題の典型である。父親は年齢の割りにはしっかりしており、今のところは生活上の問題はあまりないが、父親が死亡した場合、一挙にさまざまな問題が噴出すと思われるが、今のところ、行政や病院等よりそうした場合の対処への動きはない。こうした例では、親がしっかりしていることが多く、親が「自分でやるから社会的支援は無用」と言うと、基本的に行政や病院は何もできないのだ。

いろいろ問題を抱えている人の支援において、親族の存在はある意味、問題解決を遠ざける。多くの場合、親族は無関心であることが多いが、そうした場合でも、なまじ親族がいるがゆえに、行政等が勝手に動くことはできない。全権委任でもしてくれればいいが、そんな親族は少ない。また逆に、本症例のように、親族がしっかりしすぎていても、支援ができない。その親族が「支援不要」と言ってしまうと、誰の目から見てもまともな生活が送れていないといった状況でない限り、基本的に社会的支援はできなくなる。

さて本症例であるが、とにかく腎盂の拡張がすごい。さらには両側の尿管も拡張しており、膀胱は弛緩したままの状態である。

この患者は、Ｘ－4年時に、急激な腎機能障害が起き、透析の一歩手前まで悪化した。特にＤＭなども泣く、当初は腎機能悪化の原因が不明であったが、腹部ＣＴを何気なく撮ってみたところ、上記の状態が判明した（Ｘ－4年時において、このＣＴとほぼ変化なし）。

当院非常勤の泌尿器医と相談し、まずはカテーテルを留置して、膀胱を空の状態にしてみることとした。そうすると腎機能はある程度は改善し、透析は免れた。その後カテーテルをバッキョしたが、画像状態は変わらず、徐々に腎機能は悪化してきている。早晩、透析導入となるのは避けられないだろう。（なお、腎機能は悪いのだが、蛋白尿は出ていないので、エンレストは使わず、現在、ＡＲＢにて降圧して様子をみている）。

●なぜこのようになったのか？
ではこの患者はなぜ、腎後性腎不全になったのか？　父親からの病歴聴取で、この患者はとにかく水をよく飲んでいることがわかった。水中毒である。おそらくそれが遠因である。

ではなぜ水中毒になったのか？　２つの要因が考えられる。ひとつは、現病である統合失調症の影響。この病気の人は、飲水に関する感覚が麻痺しており、普通では考えられないくらいの水を飲むことが多い。そして、低ナトリウム血症や水中毒になる。

それに加えて、おそらくは抗精神薬の影響がある。抗精神薬では口渇がよく現れ、そのために水中毒になることがよくある。本患者はおそらく、この両者が相俟って、水中毒になったのであろう。

さてでは、水中毒からなぜ腎後性腎不全になったのか？　おそらくは、水の飲みすぎで、常に膀胱が充満気味となり、膀胱が完全収縮することがなくなってしまったのだと思う。もっとも、水中毒＝膀胱弛緩というわけではないが。

膀胱弛緩状態が続き、上流が溢れる形で、腎盂拡大が常態化し、腎組織自体がそこから圧迫されて。紙のようにぺらぺらな状態になり、腎機能が悪化したのである。

統合失調症による水中毒自体はある程度仕方がないとしても、iatrogenicである水中毒は、もっと早く何とかならなかったものか、と思う。

現在の医療は細分化し、精神科医は精神疾患しか頭に入れていないので、このようなことになる。（もっとも私も、腎後性の腎不全についてはまったく頭になかったので、反省しなければならないのだが）。

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