症例２６　造影して始めて見つかったＲＣＣ

63歳男性医師。20年近くＨＤを受けている。原疾患はのう胞腎と思われる。腰痛があるとのことで、腹部ＣＴを施行。その際、本人のインスピレーションなのか、造影ＣＴとした。すると、左肺下部にＲＣＣと思われる主要が造影された。単純ＣＴではおそらく発見できなかったものと思われる。本人は速やかに左腎摘出術を受けた。もともと機能していない腎臓なので、特に機能的問題もなかった。

症例27　手術方法の選択の誤りの例

87歳女。左大腿骨頚部骨折で、Garden Type IかII程度と思われ、CCHSを施行したが、徐々に骨折部位が転位してきて、結局人工骨頭挿入術となった。

症例2８　人工骨頭挿入術に至らなかった例

83歳女性。特養入所中。もともと歩行器歩行が何とか可能な状況で、いつ転倒してもおかしくない状態ではあり、骨折をした時にはやっぱり、と思った。認知症ならびに特に認知症の周辺(BPSD)がひどく、大声で叫ぶような人である。

この症例は、症例27以上に人工骨頭挿入術の適応であるが、認知症状があまりにひどいことや、仮に人工骨頭挿入術をしても、術後にＡＤＬが大幅に低下することが避けられないこと等により、CCHSが選択された。当初は何とかいけると思ったが、しかしやはり、骨折部分の転位が現れた。

ただ、認知症状が強いことが幸いしてか、術後は無論独歩不能とはなったが、患部痛を訴えることはほとんどなく、結局、人工骨頭挿入術はしなかった。

骨折部位が頚部骨折としてもかなり高いので、おそらくは骨頭は次第に吸収されていくものと思われ、それにつれて、疼痛もなくなっていくと思われる。

症例29　

98歳女性。特養入所中。こちらは大腿骨転子部骨折。もともと寝たきりで、そうした人はまず骨折はしないのだが、ベッドからずり落ちた拍子に骨折をしたらしい。ＸＰだけからも、かなりの骨粗しょう症があることがわかる。

ところで、骨折の治療は保存的治療が基本である。生命に直結しない骨折（開放骨折は除く）を、あえてある程度のリスクがある手術療法を選択する必然性はない。だが、以下の３つを満たす場合に限り、手術療法が選択される。（たとえば鎖骨骨折の場合、かなり転位があっても、外部固定だけで①～③は満たされるために、偽関節などの手術の合併症を考慮して、ほとんどの場合、保存的治療がおこなわれる）。
①骨折部位を内部固定して、疼痛をおさえるため
②早期離床、早期リハビリテーションのため
③骨折部位を内部固定することによって、骨折部位の転位を防ぎ、ＡＤＬの低下を可能な限り抑えるため

たとえば症例22の場合は、認知症状もなく、もともと独歩も可能であり、上記①～③をすべて満たしたために、最終的に人工骨頭挿入術が選択された。症例23も同様ではあるが、それぞれの必然性が低かったために、ＣＣＨＳを選択した。

しかしこの症例24の場合、あまりにも超高齢でもあるし、また上記②、③を満たしていない。もともと寝たきりでＡＤＬが低すぎて、リハビリの適応もほとんどないからである。

そのために手術目的は①だけということになり、そのために、きわめてイレギュラーではあったが、通常は当院ではγネイル手術をほどこすところを、頚部骨折のための手術ＣＨＳで代用した。こちらの方が経費も安いということもあった。無論、固定力はγネイルと比べればはるかに弱いが、完全免荷であれば、もともと頚部とは異なり、骨癒合はしやすい場所なので、癒合が期待された。

ところが1週間後になんと、ピンの挿入部で再骨折をした。先の手術で、ここに3箇所の穴をあけているのだが、あまりにも骨粗しょう症が重度であるために、そこで骨折をしたのである。

再骨折の場所からすると、通常のγネイル手術ではネイル先端で再々骨折する危険があり、ロングネイルが必要となるが、それは手術シンシュウが大きすぎると判断され、結局、もともと骨癒合しやすい場所ということもあり、装具にて保存的治療をおこなうこととした。②、③を満たしていないからである。

ちょうどよい装具があったので、それで様子を見ていたら、変形治癒ながら、見事に再骨折部位は癒合した。疼痛もなくなったために、その後装具ははずして、様子をみている。

この患者の場合、むろん、最初から通常通りのγネイル手術をしていれば、そのまま骨折も治癒したかもしれないが、非常に骨粗しょう症が強かった（寝たきりでここまで折れたわけだから）ので、ステム先端で再骨折をしたり、スクリュー逸脱などの合併症が起きていた可能性は高い。また、治療の費用対効果を考えれば、こちらの治療法の方が、最終的にはやはり、安く済んだことだろう。

症例30
特殊な経過を取った肩関節脱臼＋臼蓋骨折

Ｘ日　転倒して、左肩を強打。当院受診。ＸＰにて異常なしで帰宅。実はこの時に臼蓋を骨折していたのだが、担当医によって見逃されていた。

Ｘ＋４日　就寝中に左肩をねじった後、左肩の激痛が出現、当院再診。その際のＣＴが上記。まず、このＣＴにて、臼蓋骨折がはっきりとわかる。実は、この臼蓋が骨折をしたことにより、左肩が非常に不安定になっており、ねじっただけで肩関節が脱臼したのである。

当直医にて診断がつかず、小生が呼ばれ、脱臼の診断にて、徒手整復を行い、治癒した。通常はひねっただけで脱臼をすることは、習慣性脱臼以外はあり得ないのであるが、この患者の場合、たまたま4日前に臼蓋が骨折しており、そのために容易に脱臼しやすい状態となっており、ねじっただけで脱臼をしたのである。

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