ＣＴ、ＸＰ等画像症例2

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症例６ これはとっても診断がむずかしい。どこが異常かわかりますか？ 回答はscaphoid fr.です。この子はシーネ固定をして帰したが、その後受診しなかったので、その後どうなったかはわからない。 症例7　特養入所中 82歳女性。よく高齢者のがんの進行は遅いと言われるが、実は必ずしもそうとは限らず、若い人でも進行が遅いケースもあれば、年寄りでも早いケースもある。 この症例は、80歳代にもかかわらず、わずか1年8ヶ月で、ゼロから10ｃｍほどのHCCが発育した例である。主訴は黄疸で、念のためにＣＴ検査をしたところ、10ｃｍほどのHCCと、肝左葉の顕著なHBD拡張が認められた。 症例８　心電図の自動診断を鵜呑みにするな！ 上の心電図を取った2人は、ともに、息苦しさなどを訴えて当院を受診した。今の心電図には自動診断装置がついているが、上の例ではＡｆ，下の例では単にabnormal ECGとしか書かれていない。しかし実は、両症例とも、放置すれば心停止になりかねない、ＩＩＩ度ＡＶブロックなのである。両症例ともその後、ペースメーカーの植え込みが行われ、ことに上の症例では、徐脈による息苦しさの症状が、治療後には著明に改善された。 現在の一般的な心電図の精度では、このように、実は致死性の不整脈を軽い病気に誤診する可能性があるのだ。誤診は一般的には重く誤診するのはまあ差し支えないが、軽く誤診することは決してあってはならない、とされている。 将来的にはＡＩがもっと発達すれば、ＩＩＩ度ＡＶブロックをきちんと診断するのはたやすくなるだろうが、現時点で、自動診断に頼ることは危険なのである。患者を助けるために、医師は自動診断に頼ることなく、きちんと心電図を読めるようにしておかなければならない。 症例9　嘔吐を繰り返した出血性小脳梗塞 82歳女性。特養入所中。嘔吐を繰り返すとのことで当院受診。担当医はしかし、消化器系の嘔吐しか考えず、頭の精査はせずに、制吐薬を処方して特養へ帰所とした。しかし、帰所後も症状の改善がないとのことで翌日受診。頭部からの嘔吐と考えて、頭部CT施行し、出血性小脳梗塞を認め、症状の説明がすべてついた。 このように、頑固な嘔吐が続くときには、消化器疾患よりもむしろ、頭部疾患を考えなければならない。 症例10 70歳女性。さ声があったため耳鼻科を受診。そこで左声門の麻痺が指摘され、原因精査目的で当院紹介受診となる。 声門は反回神経支配を受けているので、特に左声門の麻痺の場合、左反回神経麻痺が疑われる。反回神経は、左側が大動脈を大きく反回するので、大動脈が拡張していると、麻痺が起こる。このPt.もしたがって、大動脈瘤による反回神経麻痺が疑われ、胸部ＣＴが撮られ、大動脈弓から下降大動脈にいたる大規模な動脈瘤が見つかった。そして、他院にてステント挿入術と開胸大動脈置換術を受けた。ところが・・・ 最終的にこのＰｔ．は、sepsisにて死亡した。死因は何か？　上の胸部ＸＰのみで、すべてが説明できるのだ。あなたは説明できるか？それができれば、あなたは優秀な医師だ。 解答は以下のＣＴ。そう、これはたまに起きる、ステント感染なのだ。上の胸部ＸＰで、ステント周囲に見えていた黒いモノは実は、ステントに生えた嫌気性細菌が発出したairなのだ。これはやっかいだ。通常、感染が起きた場合は、感染源はバッキョするのが普通である。たとえば、プレート固定をして感染した場合、プレートはバッキョする。感染源がそこにある限り、なかなか感染のコントロールはむずかしい。 この症例ではしかし、当然のことながら、ステントのバッキョは不可能だ。したがって、感染源はそのままにして、抗生剤を徹底的に使って感染がおさまるのを待つしかない。残念ながら、救命率はきわめて低い。このPt.も残念ながら、亡くなったのだ。 最初は人工血管置換術を受けたが、下行動脈瘤が残存したために、人工血管にかぶせるように、後にステントが挿入された。これがいけなかった。 人工血管とステントという、人工物が重なったことが、おそらくは感染を誘発しやすくしていたのだ。手術を受けていなかったら、Pt．は少なくとも人工物による感染症を引き起こすことはなく、もう少し長く生存できたことだろう。hoartnessにしても、術後も、器質化した動脈瘤部分は残存しているので、おそらく改善はしていなかったものと思う。 むろん、手術目的はhoarsnessを改善するというよりは、動脈瘤破裂を予防することだった。それは即死を意味するから。したがってPt.が受けた2回の手術は基本的には、hoarsnessの治療ではなく、動脈瘤破裂の予防手術だった。 確かに、手術をしていなければ、動脈瘤が破裂し、sepsisになる前に亡くなっていた可能性もある。こればかりは、神様にしかわからないが、結果からすれば、このPt.はhoarsnessを放置してでも、手術、ことに後のステント挿入術は受けなかった方がよかった。 なお、反回神経麻痺を契機に大動脈解離が見つかることはある程度はあるようで、以下の症例もそうであった。さ声にて他医を受診、大動脈解離を疑われ、当院に紹介受診となった。ＣＴではやはり、大動脈解離を認めた。