汎発性腹膜炎を合併した尿膜管膿瘍の1例

症例２　


１０歳男児　子どもの骨折は、骨折時にははっきりせず、受傷後一定日数が経過してからそれが明らかになることが多いので、注意が必要である。

症例３　
　


５４歳女性（独身・１人暮らし看護師）。仕事中に腹痛を訴えて帰宅していた。医師の診察もなしにノロウィルス感染と誤診され、（他人にうつさないように）２日間の自宅待機を職場より命じられていた。しかし、出勤予定日になっても出てこないため、不審に思って上司が自宅を見に行ったところ、遺体となって発見された。

上のＣＴは、ＡＩＣＴ写真で、腹腔内に大量のcontentsを認める。さらに、子宮内膜内にも大量のcontentsを認める。おそらく両者は関係があり、子宮が破裂してEM内のcontentsが大量に腹腔内に流出し、それが原因で死亡したものと思われる。

contentsとして考えられるのは、出血か膿である。前者であれば、もともと診断のついていない子宮がんがあり、それが進行して大出血し、子宮内膜に入り込み、あるいは子宮外の腹腔になだれ込み、出血性ショックを起こした可能性がある。

後者であれば、pyometraが原因と考えられる（症例5を参照）。この場合は、pyometraの破裂により、panperitonitisが起こり、sepsisで死亡したと考えられる。ただ、pyometraは通常、超高齢者の病気であり、50歳代の健康な女性に起こることは考えにくい。

病理解剖がなされていれば、両者の決着は容易につくが、残念ながら、遺族が拒否したらしい。せめてダグラス窩穿刺だけでも行われていれば、contentsが出血か膿かくらいの判断はついたかもしれないが、これまた残念ながら、検案医が外科医であったため、これもなされなかった。

病院勤務であり、腹痛時に受診をしてＣＴ撮影をしていれば、ノロウィルス症などと誤診されず、異変が発見され、彼女は死なずに済んでいたかもしれないと思うと、まだ５４歳と若かっただけに、病院の対応が残念でならない。むろん、進行した子宮体癌であったならば、いずれはそれで亡くなっていたかもしれないが、苦しみははるかに少なかったことだろう。

症例４

５９歳男性。肥満あり。ＤＭあり。腰痛を主訴に、受診。しかしCTにて切除不能の膵頭部がんが見つかり、さらには多発肝転移を認め、ステージＩＶである。なおおそらくは、このパターンの膵がんで腰痛が出現するとは考えにくく（少し前に取られたＣＴ検査では、骨転移などは認めていない）、症状と腰痛は無関係であったと思われる。

この患者はたまたま、この８ヶ月前に造影ＣＴ検査が行われていた。そしてその時のＣＴでは特に所見はなかったのである。わずか８ヶ月でここまで急激に膵がんが増大し、かつ肝転移に至ったのである。

ＤＭ患者は、コントロールが急に悪くなったら、膵悪性腫瘍を疑え、とよく言われるが、このPt.の場合、特にそんな傾向もなかった。確かにコントロールは不良にはなっていたが、それは膵がんが発生するよりもかなり前からだった。

こうした症例を見ると、年１回のがん検診は、少なくとも膵がんにおいてはまったく無力であることが理解できよう。８ヶ月でここまで急激に悪化するのでは、まったく打つ手がない。

このＰｔ．においては、型どおりの化学療法が行われたが、まったく効果はなく、通常は多少は延命効果がある化学療法ではあるが、その副作用である間質性肺炎を起こしてしまい、それによりかえって寿命を縮めてしまったと思われる。さらには、最期は病院内で気管内挿管までなされ、心臓マッサージまで行われた、壮絶な死であった。

でき得れば、まだ若くもあったし、訪問診療・看護を受けながらの看取り医療を受け、最期は家族に囲まれて迎えて欲しかったと、個人的には思う。

症例５


９３歳女性。サブイレウスで入院中、腹痛の増悪があり、spike feverが続いたために、主治医によって造影CT検査が施行され、子宮内EMのこれ以上ないくらいの拡張が認められ、pyometraの診断にて、同日緊急で、EM内の経膣的ドレナージを施行した。大量のpusが流出した。右のエコー写真はドレナージ直前のものである。

人生100年時代と言われるようになったが、超高齢女性のpyometraは見逃されやすい疾患の代表である。過去には誤診されて、これが破裂して腹膜炎となり、死亡した例もある。（症例３もそうだった可能性はある）。

この疾患は、きちんと診断がついて、緊急経膣的ドレナージが施行されれば、救命可能である。医師の実力が問われる疾患と言える。最近は特に高齢者のための総合診療が求められるが、この疾患などまさにそうした診療が問われる疾患なのである。

このPt.は、ドレナージ後にはすみやかにspike feverが改善され、食事も可能となり、その後数年生きた。いくら超高齢者とはいえ、こうした疾患が見逃され、苦痛をかかえたまま亡くなっていくのは、かわいそうだと思う。

それにしても、この病気はまさに、超高齢社会を象徴している。おおむね80歳以上の超高齢者でなければ、この病気は起こらないからだ。かつては子を宿し、育てた子宮内膜。しかしその場が、しかるべきメインテナンスが行われなければ、棺桶に足をつっこむきっかけの場となってしまうとは、何とも悲しい、生き物の運命である。

どんなモノでもメインテナンスが必要なように、子宮内膜もそれは必要となる。月経がある時期は、毎月大掃除がなされるから問題ない。閉経後も、当面はまだデーデルライン細菌等が子宮内膜には住みついて、内部が不潔にならないように常に監視されているが、80歳以上ともなると、ヒトによっては、メインテナンスがおろそかになり、徐々にEM内部は細菌の培養器と化し、最悪、この症例のようになる。

医療がない時代は、そもそもこの年齢まで生きる女性自体が非常に稀であっただろうが、運悪くこの病気になった人は、最期は腹膜炎で苦しんで死んでいたことだろう。だが医師がきちんと診断し、しかるべき治療をすることにより、延命はともかく、患者の苦痛は除去してあげられるのだ。

だから超高齢社会を担う私たち医師は、こうした超高齢者を苦痛から救ってあげるためにも、頑張らなければいけない。