| 終 章 今後の医療への提言 ―「何でも診ましょう科」の創設 |
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その１；「何でも診ましょう科」の医師を作ろう！ ●私の医療の原点；徳之島 私が医師となったのは３３歳、現役の人よりも９年も遅れていた。立教大学経済学部を卒業し、その後、今はもうなくなってしまった山一證券、塾講師、公務員などと放浪したあと、佐賀大学（旧佐賀医科大学）医学部にやっとこさっとこ引っかかって入学したのが２７歳のとき。立教大学の学生時代、全国のハンセン病療養所を訪問させていただいたことがきっかけで、医師を志して５年後のことであった。そして６年間、猛勉強して（？）無事、医師となることができた。 遅咲き人生、でもせっかく幸運にも医師にさせていただいたのだから、少しでも世のため人のために働こうと思い、そして人の命を救うために一番大切な診療科は救急と麻酔科だと思い、まずはこの二つの科のトレーニングを受けた。その後は米国型ERを持つ総合病院で研修を受け、全科にわたって文字通り頭のてっぺんから足のつま先まで診ることのできる医師をめざした。 １９９６（平成８）年、医師となりほぼ３年が過ぎた時点で、縁あって鹿児島県徳之島にある民間の病院に赴任し、５年間をそこで過ごした。 徳之島は北緯２８度に位置する、闘牛で有名な亜熱帯の島である。しかし、約２万数千人の人口をかかえる大きな島でありながら、公立病院はなかった。そのため、私が赴任した病院（ベッド数一１９９床）が島の最終病院としての役割を担っていた。 この病院では外来を内科、外科と分けていなかった。総合診療体制として、一括して外来患者を診ていた。（一部専門単科あり） 風邪でも腰痛でも腹痛でも何でもかんでも１人の先生の診察で済むので、患者さんの利便性はよかったようである。都会の病院ならば、科ごとに細かく外来が分かれ、次は何科、その次は何科というように、ぐるぐる回されて、「３時間待ち」になってしまうのだから。 私が赴任した当時、医師は数人しかいなかった。各医師は一応外科の先生、内科の先生、小児科の先生などということにはなってはいたが、驚いたことに外科医が内科の患者さんの主治医にもなり、内科医や小児科医が手術の助手（時には術者も！）をしていた。つまり医師は専門にとらわれず、基本的に外来で自分が診た患者さんはどんな病気であろうとその主治医になる、という体制だったのである。むろん医師同士、コンサルテーションや議論はしていたし、場合によっては主治医が途中で変わることもあったが、医局は総合医局であり、みんなで協力して全科の患者さんを診る、という状況であった。 ●何でもこなしていた院長 さらに、当時の院長の医師としてのレパートリーの広さには驚いた。外科医でありながら、脳外科、産婦人科、整形外科……何の手術でもしていた（昔はこういう医者がけっこういたらしいが）。 どうして一人でこんな広範囲な診療をこなさなければならないのか、そこまでやらなくとも、離島ではある程度までの診療にとどめておいて、あとは無理をせずに、内地の病院に搬送なり、紹介すればよいのではないか、赴任当初、私はこう思ったものだ。 それであるとき、私はそんな疑問を院長にぶつけてみた。院長の話はおおむね次のようなものだった。 ――ここは島だし、鹿児島からも遠いし、緊急の重症患者を簡単には内地には運べないがな。内地の病院へ紹介すればいいって言ったってな、患者さんや家族のこと考えたら、金かかって大変なんだよ。中には牛を売らにゃならんとこも出てくる。だけど、病院の採算も考えれば、全科の医師を雇うわけにはいかん。だから、数少ない常勤医で、できるだけの診療ができるようになっておかなきゃならんかった。それが患者さんのためでもあるんじゃないかな。今から十二年前にこの病院ができる以前、島から頻繁に患者さんが鹿児島まで搬送されていた。だからこの病院ができたとき、とにかく患者さんの緊急搬送をできるだけ少なくしようと考えたんだよ―― その後、離島での生活が長くなるにつれ、私も次第に院長の考えが理解できるようになった。 ●遠くの専門医よりは近くの総合診療医 さて、私が離島に赴任してほぼ一年が経過した１９９７（平成９）年１月の、ある土曜日の午後のこと、まさにこうした総合診療の試金石となるような患者さんが救急搬送されてきた。 ５２歳男性。頭を強く打って、意識不明の重体。けいれんも引き起こしていた。CT検査の結果、診断は急性硬膜外血腫。脳のまわりの硬膜という硬い膜の外側に血液がたまった状態で、緊急手術をしなければほぼ１００％死亡する疾患である。 ところがあいにく、その日は院長、副院長が不在だった。 院長ならすぐに手術をするだろう、私はそう思った。同僚の内科の医師と相談し、結局、島外搬送をしていては時間的に間にあわない、ここで手術をするべきだ、という結論に達した。家族には「島には脳外科専門医がいません。しかし、島外搬送をしていては手術が始まるまで何時間もかかってしまうので、命の保証ができません。外科医である私が執刀します。その方が、患者さんが助かる確率は高いと思います」という旨をお話しして、了解を得た。 手術はうまくいった。患者さんはその後、何の後遺症も残すことなく、無事に退院することができた。あとでこの緊急手術のことを院長に報告をすると、「よくやった、頑張ったな」とお褒めの言葉をいただいた。 この症例から、私は総合診療の大切さを身にしみて理解した。通常ならば、この患者さんは自衛隊に航空機搬送を要請し、内地の病院へ送られていただろうと思う。しかし前述のように、自衛隊に搬送を要請し、実際に手術が始まるまでには、今の制度では何時間もかかってしまうのである。もし島で手術をしないでこの患者さんを内地に搬送していたら、おそらくその途中で脳ヘルニアを起こし、死亡していただろう。 この「出来事」は、その後の私の医師生活の原点となった。救急患者の場合、「遠くの専門医よりは近くの総合診療医」である、その方が患者さんのためになる、と確信した。（ただし、こうした緊急を要する救急患者の手術を専門外の医師が行なうというのは、やはり離島のような患者さんの緊急搬送がむずかしいところに限られるであろう。救急車で少なくとも１時間以内に大病院へ搬送できる環境では、こうしたやり方は多方面から非難されると思う） 私の医師としてのキャリアのうち、半分以上が離島でのものである。したがってどうしても、少ない医師で患者さんをどう診るか、といった観点から医療を見ることになる。 医師の少ない離島の診療にあたって大切なことは、患者さんを総合的に診るということである。専門にこだわってはいられない。内科医だから小児は診ない、外科はやらない、では済まないのだ。結局、離島にいると医師の専門などというものはいったい何なのぞや、という気がしてくる。 ●最もニーズの高い診療科、それは「何でも診ましょう科」 こうして医師となって十数年、離島での医療を中心として、産婦人科、外科、整形外科と渡り歩いてきた。またこれらの科以外の患者さんも、これまで多く診てきた。このように私は間口は広いのですが、残念ながらそれぞれの科のスペシャリストにはいずれの分野でも、その専門的能力ではかなわない。そういう意味では中途半端な医師である。 しかし、全科を総合して診る点では誰に負けるとも思わない自負がある。よく患者さんから「先生はいろんな科の患者さんを診ているみたいだけど、専門は何科なのですか」と聞かれることがあるが、そんな時には「うーん、何でも診るから〝何でも診ましょう科〟ですかね」などと答えることにしている。 現在、日本には約２５万人の医師（医療施設に従事している医師：２００２年「医師・歯科医師・薬剤師調査の概況」の調査結果より）がいる。おそらくそのほとんどの医師が、「私は○○科が専門です」といった特定の科の標榜をしていることだろう。 こうした実状ではあるが、ではみなさんは、今、社会の中で一番ニーズのあるのは（一番人気がある、というわけではありません）何科の医師だと思われるか。 実はそれが、誰も標榜はしていない「何でも診ましょう科」の医師なのである。特に救急医療の場合、一番役に立つのはこの”科”の医師。 救急患者はいったい何科に属する病気なのかがわからないことが多いものである。突発的な病気やケガでは、何が潜んでいるかわからない。○○科という概念をとりあえず頭からはずし、やってきた患者さんを柔軟に診察する必要があるのだ。 以前、ＥＲ型救急病院に研修医として勤務していたとき、こんなことがあった。 ある患者さんが吐血をして、救急搬送されてきた。血を吐いたなら、医師の方では普通は胃か十二指腸あたりに出血の源があると考える。だからそこをねらった検査をしていく。 ところが、そのとき一緒にいた私の指導医は脳外科の医師だった。消化器のことはほとんど何もしらない。彼は私に叫んだ。 「頭のCTを撮れ！」 「え、でも吐血の患者さんですよ」 「吐血でも、頭の病気から起こることもあるんだ、たとえば脳内出血なんかだとすぐに胃潰瘍とかできるのは、お前だって知っているだろ」とのことで、この患者さんは吐血で入ってきたのに、なんと頭の病気をまず疑われてしまったのである。 CT検査で、頭には何も異常がなかった。結局、消化器外科の指導医に相談し、胃の内視鏡検査を行なったところ、胃癌が見つかった。吐血の原因は、残念ながら進行した胃癌からの出血だったのである。 逆に、こんなこともあった。 やはり血を吐いた患者さんが救急搬送されてきた。しかし、今度は吐血というよりは黒っぽい血を少量吐いただけ。それよりも気になったのは、患者さんの意識がもうろうとしていたことだった。 このときの私の指導医は消化器外科を専門とする医師でした。指導医は私に言った。 「消化管出血だろ、とりあえず胃の内視鏡検査、やってみよう」 内視鏡検査で、たしかに胃からの出血はありました。しかし、意識がおかしいことに疑問を持った私は、この医師に上申しました。 「この胃潰瘍は脳内出血からの二次的なもの（脳内出血によるストレスによって起こるもの）ではないでしょうか。頭のCTを撮ってみませんか」 結果はやはり脳内出血だった。 このように、医師というのはなまじ得意分野があると、どうしてもそこから患者さんを診ようとしてしまうもの。そのため、思いがけない誤診をしてしまうこともある。特に救急医療の場合、第一線で患者さんを診る医師はなまじ専門などない方が、かえって客観的な眼で、患者さんの全体像を捉えることができるのである。 救急外来で役に立つのはベテランの専門医より、さまざまな科をローテート研修してきた三～四年目くらいの若い医師である。彼らはまだそれほど専門を極めていないので、自由な発想で診療ができるから。こうした医師たちこそ「何でも診ましょう科」の一員ではないか、と私は勝手に思っている。 特定の専門をもたないこうした「何でも診ましょう科」の医師こそが、実は一番のニーズのある医師なのである。そしてこうしたニーズは何も救急医療に限らず、どんな診療分野でも、どんな地域でも高いのではないかと思っている。 ●なぜ今、Ｄｒ．コトーなのか？ ２００３（平成１５）年、「Ｄｒ．コトー診療所」というテレビ番組が放映され、大きな反響を呼んだ。離島で、たった一人で大活躍、専門の外科に限らず必要であれば産婦人科や脳外科の手術まで行なう、まさに「何でも診ましょう科」の権化のような医師Ｄｒ．コトーを中心とする愛と感動の物語であった。 あの番組はなぜあれほどヒットしたのだろう。 患者さんは専門医の診察をより求めるようになっている、医師の専門性をより求めるようになっている、と言われている。それなのに、なぜそうした風潮とは正反対の医師であるＤｒ．コトーに視聴者は惹きつけられたのだろうか。 自分の身体のすべてを診てくれる医師、２４時間、親身になってきちんと対応してくれる医師、家族が病気や怪我をしても、ほとんどの診療を行なってくれる医師、手におえない重症患者はすみやかにスーパー専門医に紹介してくれる医師（ここが、何でもすべて自分で行なってしまう「ブラック・ジャック」とは異なる現実的なところ）、Ｄｒ．コトーはこれらすべてにあてはまる医師であった。 あのような「何でも診ましょう科」的医師こそ、実は一般の方は求めているのではないか。そうした潜在的願望が「Ｄｒ．コトー診療所」の人気の秘密ではなかったのか、と勝手に思っている。 Ｄｒ．コトーこそが「何でも診ましょう科」的医師の理念型である。そして、こうした医師が一人でも増えていけば（Ｄｒ．コトー並みのことまでやってくださいとは言わないがど）、そしてこうした医師によるチーム医療が発展していけば日本の医療、なかんずく救急医療はとてもよくなっていくはずである。たらいまわしなんかされるはずもない。遠いセンター病院なんぞに行かなくても、近くの「何でも診ましょう科」チームがしっかりと診てくれる、そんな医療である。 残念ながらしかし、政府が考えている医療政策はこうした考えとは正反対の方向に向かっている。 ●すべての疾患に対応できる医師を 現在の日本の病院の病床は「急性期病棟」と「療養型病棟」の二種類に大きく分けられている。急性期病棟は主にそれぞれの専門科の医師が診ているが、療養型病棟を診ているのは主に内科の、それもたいていは年配の医師である。 失礼ながら、こうした医師に〝医療〟は期待できない。たとえば、患者さんが急変した時に気管内挿管さえできないであろう（私の聞いた話だが、病棟で心肺停止になった患者さんに、ある老医師が気管内挿管もせず、「テラプチークを持ってこい」と叫んで、看護師たちがあ然としたそうである。こんなクスリ、今ではとっくに使われていないからね）。 療養型病棟ならたいして医療も必要ないから、老医師でもいいだろう、との発想からこうした状況になっているようである。医者仲間でも、「ああ、あそこは”老人病院”だから、おじいさん先生でもいいんだ」なんて言っているからね。 日本の医療は、老人にカネをかけているようで、実はこんな手抜きをしているのだ。高い給料の医師を置いておくだけで、どんな医療ができるかなどはまるで念頭にない。医者さえ置いておけばそれで世間はごまかせるだろう、という発想である。しかし、療養型病棟だから医療はいらない、という発想は大きなまちがいである。 療養型病棟に入院している患者さんはお年寄りゆえ、いろいろな病気を引き起こす。ベッドから転倒して怪我をすることもしょっちゅう。床ずれだってよくできる。こうした老人は、実は救急患者の予備軍なのである。それも内科、整形外科、皮膚科を中心に、時には婦人科まで関与してくるという、何でもあり、まさに「病気のコンビニ」である。 こうしたニーズに内科の老医師が対応できるはずがない。まさに「医者はおれど医者はおらず」の状態なのだ。 それならばバリバリの専門医を置いておけば、ということになるが、これもダメ。専門医は人間の特定の臓器や病気をその診療対象とするから、やはり療養型病棟のさまざまなニーズには応えられない。その専門性を生かすには、同じような病気の人が集まっている環境でなければならないからである。 しかし「何でも診ましょう科」の医師は療養型病棟のような、病気のコンビニ的な環境にはうってつけである。何せ「何でも診る」のだから。こうした医師が１人いれば、おそらく１００人や２００人の療養型病棟でも、しっかりとした患者さんの管理ができるはずである。専門医を集めたら１０人は医者が必要な環境でも、「何でも診ましょう科」の医師なら１人ないし２人くらいで十分なのである。 私は以前、精神科病院に非常勤医師として勤務したことがある。病床数２５０床のかなり大きな病院だったが、そこの院長がほしがっていたのが「精神科以外のすべてを診てくれる医師」であった。 精神科病院とはいえ、入院患者はやはり老人が多く、内科、外科、整形外科、泌尿器科といった各科にまたがる疾患を抱えている人が多い。 そうした疾患すべてを管理できる医師を院長は求めていた。それにうってつけなのが、この私だった。 もしも各科それぞれの医師をそろえようとすれば、何人もの医師を必要としてしまう。さらにはこうした病院の場合、主治医は基本的に精神科医だから、どうしても入院患者の身体疾患全体を管理できる医師が必要となってくるのである。 短い期間で、しかも週一回の非常勤という形でのお手伝いしかできなかったが、「何でも診ましょう科」を自称する私は、看護師に各患者の問題点をしぼってもらい、集中的に管理をしました。胃ろう（胃に直接栄養を送るチューブを入れること）の造設、前立腺肥大・肝臓ガンなどの患者さんの管理、胃内視鏡、エコー検査やじょう褥そう創や創傷の管理、そのほかできうる最大限のことを行なった。おそらく各科の医師数人分の仕事は行なったつもりである。 こうした「何でも診ましょう科」の医師はまた、特に離島・へき地、あるいはそこまでいかなくとも医療過疎地において、絶大な威力を発揮する。こうした地域では人口密度が少ないために、人口密集地域のように各科の医師をそろえることが困難であり、一人の医師が複数の診療科をカバーする方が何かにつけて都合がよいからである。 ●医師数が増えているのに医師不足とは何ぞや？ 日本の医師数は増え続けている。  http://www.kosonippon.org/prj/med/think/hito/hito1.htmlより改変 資料：厚生労働省大臣官房統計情報部「平成１４年医師・歯科医師・薬剤師調査」より作成 しかし、医師不足はいっこうに解消しない。それどころか深刻になるばかり。特に過疎地などではいくら医者が増えても、さっぱり医師が回ってこない。これはどうしてなのか。 よく言われるのが、医師が都会などに集中している、２００４年度からの新しい医師研修制度で「医師はがし」が行なわれている、ということである。しかし、理由はそれだけではない。「何でも診ましょう科」の医師がいない、これこそがもっとも大きな医師不足の理由なのだと私は思う。 沖縄県のある離島の公立病院では万年、医師不足に悩まされている。離島ゆえの医師不足と言えばそれはそうなのだが、実はこの病院の医師不足の本当の原因は別のところにある。 この病院は病床が５０床、医師の定員が５名となっている。ところが、この病院は５名の医師がそろっていても医師不足、と言っている。 なぜか。関係者の話では「５名の医師では足りない。１４，５名の医師が必要である。各科の診療体制を充実させるためにはそのくらいの医師がいる」とのことである。５０床の病院に１４，５名の医者！ 医師１人当たりの入院患者さんが３，４人。都会の病院だって、こんなぜいたくな病院はない。どだい、無理な話。 では、なぜこんなないものねだりをして医師不足などと言っているのか。ここに医師の専門性がからんでくる。人口の少ない離島なのに、各科の専門医を全部そろえようとするから、医師不足に陥るのである。つまり医師不足というのは、医師の絶対数が足りないのではなく、各科専門医が足りない、ということなのである。 ではこの離島に「何でも診ましょう科」の医師が三人やってきたら、どうか。無論、医者も人間、それぞれに得意不得意はあるが、３人が協力して複数科をカバーすることになるだろう。お産だって正常分娩なら診るし、小児科医でなくても小児の診療はしっかり診る。外科も、整形外科も、脳外科も、ある程度までの手術なら可能である。二人が手術に入って、残りの一人が外来と病棟を診るのである。当直は３日に１回でちょっと大変だけれど、私の経験から言えば、人口１万人以下の規模の離島なら、不可能ではない。そして心筋梗塞や、くも膜下出血などのような緊急性のある重症患者のみをヘリ搬送すればいいのである。 できるんですよ。三人で。定員が二人も余る。できれば、あと１人同じような「何でも診ましょう科」の医師がくれば、超余裕。 つまり、医師不足というのは医師の絶対的人数が不足しているのではなく、医師１人ひとりの守備範囲が狭すぎて、結果的に多くの医師を必要としているというのにすぎないのである。「何でも診ましょう科」の医師が増えれば、医師不足なんか、たちどころに解消する、と私は思っている。 こうしたことは都会ではなかなか見えてこないが、人口が少なく、外界と隔絶されている離島にいるとよく見えてくるのである。 TOPページへ 地域医療のページへ 終章その２へ 前ページへ |
