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その２；救急医療改善の切り札は「何でも診ましょう科」 救急医療もまた同じである。日本の救急医療をよくするポイントは「何でも診ましょう科」の医師を大量に養成すること、そしてこうした医師の活躍を医療界や社会がきちんと評価することなのである。 そしてこうした医師がチームを組み、特定地域の医療を担っていく。この仕組みが大規模になれば、それは地域のＥＲになる。ＥＲはまさに「何でも診ましょう科」の集大成だから。無駄な救急搬送も少なくなることであろう。 小規模でもかまわない。少数の、三～四人の「何でも診ましょう科」チームが、その範囲でできうる最大限の診療をし、どうしても診療が困難な重症の患者さんのみを専門病院に紹介する。これだけでもやはり無駄な搬送はかなり減るはずである。 日本の医療界では長い間、重箱の隅をつつくような狭い範囲の研究をして論文を書いた人が評価されてきた。こうした研究は無論、大事だが、少なくとも目の前の患者さんを救う手立てにはならない。 残念ながらしかし、患者さんと悪戦苦闘しているこうした現場の医者より、（長期的観点から多くの患者さんを救うためという大義名分で）専門の細かい研究をする医者の方が評価されているのが、今の医療界なのである。救急医療などはあまり研究の対象にもならないし、こうしたことをもっぱら行なっている何でも屋的医者は、医療界ではどちらかといえば地べたを這っている労働者のような扱いである。 さて、厚労省が音頭をとって、２００４（平成１６）年より、研修制度が改められた。さすがに医師の過度の専門分化の弊害が各方面から指摘されるようになり、どんな医師でもとりあえず一通り各課の基本的な部分の診療はできるべきである、との考えから、研修医は２年間、全科を研修するようになったのである。 しかし、医療界の今の状況では、砂漠に水を撒くようなもの。「何でも診ましょう科」が認知されていない以上、あるいは社会が専門医ばかり求めている以上、この研修期間は研修医からは、時間の無駄、と受け取られかねない。それにそもそもこの研修制度は、「何でも診ましょう科」の医師を養成することを目的としてはいないのだ。 「何でも診ましょう科」が社会や医療界からも評価され、この分野をめざす医師が増えることこそが、救急医療を含めた日本の医療の向上への処方箋となるものと思う。そうすれば、（医療界からは）ヒマジンや変人が行なっていると思われているような救急医療や離島・へき地医療にも、もっと社会からの光があてられるのではないだろうか。いくら制度をいじくろうが、こうした基本的な医療のマインドのコペルニクス的転回がなされない限り、日本の医療が改善されることはないだろう。 ●〝何でも診ましょう科〟チームを全国に！ 人間の能力自体が今以上進化しない以上、世の中の文明が進めば進むほど、学問や技術の専門分化は必然的に進んでいかざるを得ない。 医療界でも同様で、医学の進歩に伴い、時代とともにさまざまな病気の知見が集積し、新しい治療法などが次々と出現する。もはや医師１人が医療の全体像をつかむのは不可能であり、医療における専門分化の進行は必然的に１人の医師の守備範囲を狭めていく。現代の医療に「ブラック・ジャック」は存在し得ないのである。 医師1人１人の守備範囲が狭くなれば、必然的に必要な医師の数も増加する。つまり医療の進歩にしたがって、医療費が増大するのは、構造的に避けられないことなのである。 しかるに政府の政策は逆に医療費を削減しようとしている。医師の数を増やさないようにして、なおかつ医師の専門分化を促すという矛盾したことを行なっているのである。 そのための解決手段として、政府や自治体は医師の集約化を進めている（特に小児科や産婦人科）。つまり、各地域の中核となる大病院に医師を吸い寄せ、患者さんをもここに集中させる、というやり方である。 医療費を削減しながら、専門分化した医療を維持しようとすれば、結局はこうした方法しかないのだとは思う。しかし、そのおかげで地域から医師が消え、医療過疎地では救急医療もままならなくなり、患者さんは従来なら不要だった広域の救急搬送を強いられるようになる。こうした医療の方向性が患者さんのためになっているとは、私にはどうしても思えない。 医療が専門分化し、医師１人当たりの間口が狭くなり、なおかつ医師の全体数が増えないとなれば、特定分野の専門医の数は必然的に減っていく。これは救急医療などでは特にゆゆしき問題となる。 突発的に発生する救急患者がしかるべき専門医（患者さんの疾病を専門とする専門医）に当たる確率がどんどん低くなることになるからである。「命の沙汰も医者次第」という状況は、実は医療が進歩すればするほどひどくなる、という矛盾がある。腹痛を訴える小児が、小児科医でも腹部疾患は専門外の医師に診察されて、絞扼性イレウスの診断が遅れて手術のタイミングが遅れて死亡した例をご紹介したが、これなどがまさにその典型である。（親御さんのお望みどおり、"小児科医”に診てもらっての結果だよ） 救急医療もむろん高度専門医療の恩恵を受けてはいる。しかし、特に救急医療でこうした高度医療が必要となる患者さんは実際にはごくわずかであり、多くは「何でも診ましょう科」チームで十分対応ができるものだ。担当医が「何でも診ましょう科」的医師であれば、専門云々を言わずに、深くはないけれども患者さんのすべてを診るから、深いけれども間口の狭い専門医が診察するよりも、はるかによい医療ができるものと思う。こうした「何でも診ましょう科」チームが地域のあちこちに存在することこそが日本の医療、特に救急医療を救うかぎとなるのではないだろうか。 ● "何でも診ましょう科"チームと専門医とのネットワーク化を！ 救急患者でも特に高度に専門的な治療が必要な場合、たとえばくも膜下出血や心筋梗塞などでは、「何でも診ましょう科」チームと専門医との連携プレーが重要になる。こうした超重症疾患の場合、専門医による高度医療が必須だからである。その際大事なことは、患者さんを搬送することばかり考えるのではなく、逆に患者さんのいる場所に専門医を呼んでくる、という発想もあるということです。 これまでは三次救急施設に患者さんを搬送する、というのが当たり前のことであった。しかしそれには、実は、きわめて危険な状態の患者さんを一定時間ほとんど処置のできない救急車に乗せなければならない、という大きなリスクがある、ということが忘れられている。（きちんとした資料はないだろうが、こうした搬送による患者さんの状態悪化というのは、相当あると思う） 私は逆に「患者さんを運ぶ」のではなく、「専門医を運ぶ」という発想をしたい。専門医に患者さんのいる施設にきてもらって、そこで必要な手術などを行なうである。そのために必要なのが「何でも診ましょう科」チームと専門医とのネットワークです。 一例をあげたい。私が以前勤務していた徳之島の病院では、くも膜下出血の患者さんは島外搬送はせず、私たち「総合診療医」が管理をしていた。普通ならくも膜下出血の患者さんは、脳外科医のいる病院に緊急搬送するのが当たり前のことであろうが、搬送時の危険性、手術時期の問題、院内での管理能力などを総合的に考え、そのようにしていたのである。 そして以前から交流のあった脳外科のベテランの専門医に来てもらって手術をし、術後管理は私たち一般外科医で行なっていました。つまり脳外科医が常置していなくても、くも膜下出血患者の管理はできていたのだ。それでも術後成績は脳外科医が管理するのと、何ら遜色はなかった。（無論、必要に応じて、手術に来ていただいた脳外科医のアドバイスは受け、密接な連絡はとっていた）。 このような「患者さんを運ぶのではなく、医師を運ぶ」という発想は患者さんにとっては大きな恩恵があると思っている。そしてそのためには、必要な時期に、必要な専門医がかけつけてくれるネットワークが大切なのである。 これまでも、緊急性のない患者さんに関しては、「医師が運ばれる」ことはあった。しかしその場合、「何でも診ましょう科」チームが存在するわけではなく、あくまでも専門医同士の交流にとどまっていた。しかし、救急患者に関しては、こうした専門の壁を取り払い、「何でも診ましょう科」チーム⇔しかるべき専門医といったネットワークとすべきなのである。 むろん病気によっては、治療のためにそもそも専門的な施設や特殊な器械が必要な場合もあり、そのような場合にはやむを得ず患者さんを搬送する必要もある。しかしその場合でも、こうしたネットワークは生きてくるはずである。 全国各地にこうしたネットワークができあがれば、無駄な救急搬送もなくなり、患者さんはできるだけ地元に近い場所で必要な医療が受けられるようになる。政府や各学会が進めるような専門医の集中化構想より、こうしたネットワークの充実こそが、真に求められる医療なのではないだろうか。 「何でも診ましょう科」の設立にむけて 残念ながら、今の日本に「何でも診ましょう科」は存在しない。そこで、ここで私なりの「何でも診ましょう科」の具体的構想を述べさせていただきたいと思う。 ● 総合医療の楽しさをぜひ医学生に！ 「君たち、人間の身体なんてこれだけ（学生を指さし、円を描くようにして）なんだよ。これだけ。それくらい全部診れないでどうする」 私が学生時代、病院を全国展開しているので有名な徳田虎雄氏の講演の時に聞いた言葉である。 なるほど、そうだよな。私は思った。医者になるのなら、どんな病気だって診れるようにならないと。徳田氏のこの一言が一人の医学生を突き動かしたのだった。 まずは医学生に、ぜひ総合診療の楽しさを知ってほしい、と思う。これが「何でも診ましょう科」の原点。人間の病気、心の病気も含めて、地域の人たちの医療ニーズ全般を担うために、「何でも診ましょう科」で働きたい、という医学生を増やしたい。こうした学生、若い医師がマンパワーとして必要だ。救急医療でのたらい回しをなくすためにも！ ● 大学の「総合診療部」ではダメ 医療の過度の専門分化の弊害については、私が拙論を述べるまでもなく、これまでにもすでに各方面から指摘されてきている。そのため大学などで「総合診療部」なるものが２０年以上も前から作られてきた。 しかしはっきりいって、うまく機能しているところはどこにもない。 当たり前だ。大学というのは、本来高度に専門的な医療をするところ。患者だって多くはそのつもりで大学病院を受診する。そこで「何でも診ましょうか」という医師がいたところで、面食らってしまうだろう。 日本のこれまでの医療政策は、もっとも「総合診療医」養成にふさわしくない場所で「総合診療医」を養成しようという、むちゃくちゃなことを行なってきたのである。川魚を海で養殖しようというようなもので、うまくいくはずがない。 さらに大学が養成しようとしたのは「総合診療医」というよりは、「総合診療内科医」である。こうした医師は確かに内科だけとれば幅広い診療ができるかもしれないが、その他の診療科に関してはまったくお手上げ状態である。こうした医師ではあらゆる救急疾患に対応できるわけがない。 ● 「何でも診ましょう科」は一般外科的発想から 「何でも診ましょう科」は一般外科的な発想から生まれるべきだろう。あらゆる診療科の中で、いちばんつぶしがきくのはやはり外科である。外科医は術後管理などを通して、ある程度内科的な治療も行なうし、外科の基本的技術はあらゆる疾患の治療に必須である。私の知る限り、診療科にとらわれずに、幅広く患者を診ることができる医師は外科医が多い。 まずは外科医を大多数の一般外科医とより高度に専門分化した少数の専門外科医とに分け、前者が「何でも診ましょう科」あるいは救急医療を担っていけばよい。そして「何でも診ましょう科」で対処できない特殊な治療を要する患者は専門外科医に委ねる、という分業が必要である。ただし、一般外科医と専門外科医は仕事内容が違うだけで、基本的にはあくまでも対等な関係であるべきだと思う。 ● 「何でも診ましょう科」養成プログラム 当面は、このように主として外科的トレーニングを受けた医師が「何でも診ましょう科」を担っていくにしても、今後は研修医の段階から「何でも診ましょう科」のトレーニングが必要になるだろう。 これに関しても、日本でも、以前から欧米の家庭医に倣ったプログラムなどが考えられてきた。あるいはまた厚生労働省が平成１６年度から行なっている各科ローテーションプログラムもある。 しかし、前者はどちらかというとやはり内科にかたよったものであったし、後者の場合は、あくまでも、後に各専門科に配属されるという前提で、とりあえず全科をまんべんなく勉強する、というものである。どちらにしても「何でも診ましょう科」の医師になるにしては不十分である。 「何でも診ましょう科」の研修では、全科にわたるかなり高度な目標が必要です。専門的になるので具体的なことは省略すＲが、たとえば一般外科では胃・大腸の手術ができる、産婦人科では緊急帝王切開術ができる、整形外科では一般的な骨折の手術ができる、などといったものである。私の経験からは、おそらく５～６年をかければ、こうした医師の養成は可能であると思う。（あとは医師の努力と熱意！） ● 欧米の家庭医制度も参考に アメリカやカナダ、ドイツ、イギリスをはじめ、諸外国には家庭医制度を取っているところが多い。患者はどんな病気であろうと、まずは担当の家庭医にかかるのである。そしてそこから各専門医に紹介してもらうというシステムをとっている。 国によっても異なるが、この制度は必ずしもうまくいってはいないようである。しかし、参考にはなるだろう。全国各地に「何でも診ましょう科」チームを置き、患者さんはいきなり大病院に行くのではなく、まずはこうしたチームを受診するのである。 全科に通暁した「何でも診ましょう科」チームであれば、おそらくほとんどの医療はそこで完結するだろう。どうしても高度に専門的医療を必要とする少数の患者さんだけを専門病院に搬送すればよいのだ。（専門医は少なくなるので、その場合は今よりは遠く離れた病院ということになるとは思うが） ●患者さんの発想の切りかえも必要 病気になったとき、「どこの科に（病院に）かかったらいいのかしら」 などと迷われた経験はないだろうか。あるいは複数の病気を持っているために、いくつもの医療機関にかかっている、という方も多いだろう。 欧米と異なり、家庭医制度のない日本では、最初から専門のお医者さんにかかる、という発想が強い。たとえば、「○○内科」の看板をあげている医院にケガの治療に行くことはないだろう。その意味で、日本においては患者さんの頭のてっぺんから足のつま先まで診てくれるいわゆる”かかりつけ医”というのは存在しないのである。 また、現在の日本の自由診療制度では、患者さんはどうしてもあそこの病院、こちらの病院、といろいろ病院を変える。（これをドクターショッピングといいます） これが医療費の無駄を生んでおり、さらにまたなまじ自由に医療機関を選べるがゆえに、かえって患者さんの不安も増える、といった状況になっている。 「何でも診ましょう科」チームが全国各地にできて、受診する病院を指定されることは、患者さんが自由に医療機関を選ぶ権利をある程度奪うことになる。 しかしどんな病気でも診てくれる信頼できる医療機関であれば、こうしたことはあまり問題にはならないのではないか。「どこの病院を受診すれば、何科を受診すればいいのかしら」といった心配はなくなるし、「ほとんどの病気やケガはあの先生（たち）が診てくれる、本当に専門的な治療が必要なときにはしかるべき専門医に紹介してもらえる」 こういった安心感が生まれるわけだから。それに、今政府が躍起になっている医療費削減にも有効であろう。 ●政府・医療界の頭の切り替えこそ 現在の医療がかかえている諸問題は小手先の改革では解決しない。しかし、特に救急医療、産科小児科医療がかかえている問題は、「何でも診ましょう科」の設立こそが切り札になると思う。それは、政府や医療関係者の発想のコペルニクス的転回を要求するが、以下、これまでの私の主張を箇条書きでまとめてみたい。 ① 医師の専門の概念を取り払う。医師である以上、人間のすべての病気、ケガなどを扱えることは当然のことと考える ② それでも専門医は必要なので、ニーズに必要なだけの、各専門分野に高度の技能をもった専門医を少数育成する。こうした専門医はその能力を十二分に発揮してもらうために、一般診療にはタッチさせない ③「何でも診ましょう科」（仮称）を一つの独立した診療科として認知する。小児、妊婦も含め、８～９割の患者は「何でも診ましょう科」で診療が完結するようにする。（従来の総合医療的考えは、あくまでも患者を振り分ける意味合いでしかなかった。あとで各科専門医に患者を委ねるのが前提での「総合診療」であった） ④医学生を啓蒙し、「何でも診ましょう科」の魅力を訴え、多くの医学生が「何でも診ましょう科医」をめざすよう努力する。（各科に定員制を敷いてもよい） ⑤地域の実情に合った「何でも診ましょう科」チームを全国に作り、担当エリアを決める。２４時間体制を組むには、一チーム最低４人は必要と考える ⑥患者は各地区で決められた「何でも診ましょう科」チームをまず受診するようにするが、現在のフリーアクセス制度（患者が自由に医療機関を選べる制度。ちなみに家庭医制度をとっている英国などでは、このフリーアクセスがない）は継続させる。但し、いきなり専門病院を受診することはできないようにする。 ⑦専門的治療を行なう病院は、原則として外来を廃止し、「何でも診ましょう科」チームから紹介があった患者のみの診療を行なう。すでに診断はついているはずであるから、そのまま入院となるはずだから、外来は不要なのである。 ⑧国は本人の希望を勘案しつつも、ある程度の強制力をもって医療過疎地での「何でも診ましょう科」チームへの赴任を命じられるようにする（少なくとも国公立の医学生は多大な税金補助を受けているのであるから、これは許されると思う） ⑨三次救急専門の救命救急センターをER型救急施設に改編し、「何でも診ましょう科」チームから紹介・搬送された特殊治療を要する患者もここで診る 次に新しい医療体制の利点、欠点を挙げてみたいと思う。 利点 ① ２４時間、いかなる病気・ケガであろうとすぐに診てもらえる医療機関が身近に存在する。本当の意味での「かかりつけ医」ができる ② ドクターショッピングがなくなり、医療費が節減される ③ 「たらい回し」に合うことがない ④ 日本中どこに住んでいても、医療のナショナルミニマム（最低水準）が保障される 欠点 ① 高度専門的医療が必要な場合、より遠い医療機関を受診する場合がでてくる ②多少、フリーアクセスが制限される 医療界の頭の切り替えも必要である。これまでのように、医師全体を最初から（あるいは初期研修が終了した時点で）各科に振り分けるのではなく、医学部卒業の時点で、適性と希望を勘案して、臨床医になろうとする大多数の学生を最初から「何でも診ましょう科」の医師としてトレーニングし、２～３割の学生を将来の超専門医としてトレーニングする、という発想が必要である。患者のニーズがそうした体制を要求している訳だから。 医療機関では、これまでのように、最初から何科、何科、と患者を分断するのではなく、初診の患者、救急患者はすべて「何でも診ましょう科」で対応し、そこで手におえないと判断された少数の重症患者のみを専門医に委ねる、といった体制が絶対に必要であると思う。 長々お読みくださり、ありがとうございました。 |