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その５；プライマリケアと誤診 ●プライマリケアは日本の医療のアキレス腱 最後に、プライマリケアと誤診について考えてみたいと思う。〝プライマリケア〟とは、初期診断・治療のことをいう。それほど重症ではない救急患者のケアもまた、プライマリケアに含まれる。 初期診断・治療というと簡単なことのように思われるかもしれないが（実際、医者の中にもそう思っている人も多い）、決してそんなことはなく、アメリカなどでは一つの専門分野として確立しているくらいである。 実はこの分野こそが、今の日本の医療のアキレス腱となっているのである。 日本の医療は、各専門分野での診療に関しては、それほど問題はないと思う。ある程度、診断がつき、その分野の専門医に患者さんがゆだねられれば、あとは決められたコースを歩いていく。無論、医療事故や合併症が皆無とはいえないが。 しかし、患者さんがそうしたコースに乗るまでにこそ、いろいろな問題が含まれているのだ。たとえばすでに本書でいろいろお話ししてきたように、まっさらな救急の段階などでは、すべての救急患者に対し、しかるべき診療を行なえる医師は残念ながらあまりいないのが現状である。こうしたプライマリケアの段階での誤診が実は絶えないのである。 日本の医療は、これまでずっと縦割りで行なわれてきた。欧米のような頭のてっぺんから足のつま先まで診るような家庭医制度はついぞ生まれず、本来は広くゼネラルには患者さんを診られない開業医が〝かかりつけ医〟なる美名のもとでゲートキーパーの役割を担い、プライマリケアを行なってきた。 つまり日本では、縦割りの個別の専門医は多数いるけれども、あらゆる疾患の診療ができるようなゼネラリスト的医師がおらず、こうしたプライマリケア分野は開業医や、各科専門医の片手間仕事として行なわれてきたのだ。 ●日本にプライマリケア医が育たない理由（わけ） ではなぜ日本においては、欧米のようなプライマリケアを専門に行なう医師、あるいは家庭医が育たなかったのか。 これまで述べてきたように、専門医の方が社会から評価される、論文を書くにも狭い専門分野を極めた方がよい、などといった理由が挙げられる。だが根本的には、プライマリケアなどというのは医者であれば誰にでも簡単にできるものだ、という誤解が医師の間にあったことが、その一番の原因ではないかと思う。そして、こうした誤解は、主に医師が安易に行なっているアルバイト当直などからくるのではないかと思う。 医師は一般に高給といわれているが、大学で働く医師の場合、給与は安いのでアルバイトと称して、近隣の病院に当直に行ったりすることがよくある。 そしてこうしたアルバイト先で行なういいかげんな診療が、プライマリケアであると誤解されているようである。 こうした当直医が行なう診療の多くは風邪、腸炎、ちょっとした怪我など、簡単な投薬や処置ですむようなことであり、その限りでは確かに医師であれば（場合によっては看護師でもできるような）簡単にできるものばかりではある。したがってこうした状況では、多くの医師にとって「プライマリケア」は、はっきりいってアルバイト医師のメシのタネといった程度の認識しかないのである。 こうした経験を持つ医師からすると、プライマリケアなどというのは「あんなもん、そんな大げさな名前などつけなくても、誰でもできる簡単なことだ」と思ってしまうのである。こうした誤解が、プライマリケアがいつまでも一つの専門分野として確立しない一番の理由ではないかと思っている。 ●本当は簡単ではないプライマリケア しかし、プライマリケアというのは、本来はそんなに簡単なものではない。 たしかに、仮にプライマリケアが対象とする患者さんのすべてが風邪や腸炎などであるとするならば、それは文字通り「プライマリ」な問題ばかりで、別にむずかしいことではないだろう。しかし、人間の病気はそんなに簡単なものではない。風邪だと思ったのが実は髄膜炎の初期であったとか、腸炎と思っていたところが腸重積や絞扼性イレウスであったとか、さまざまなのである。 したがってこうしたさまざまな病気の初期診断をするためには、本来は長い修練を必要とし、あらゆる種類の病気をたくさん診る必要がある。またプライマリケア医として学ばなければならない検査や技術も、実は山とある。 医師が片手間に、あるいはアルバイト感覚でできることではないのである。 ●「片手間プライマリケア」で生ずる多くの誤診 みなさんは、近所の開業医や、あるいは夜間・休日で受診した病院で、どうも誤診されたのではないか、と思われた経験はないだろうか。 家庭医制度が整っておらず、全科にわたったさまざまな病気などを診療していく系統的トレーニングを受けた医師がほとんどいない日本では、実はこのプライマリケアの段階での誤診が数多い。ここで私が経験したそうした誤診や誤処置の例を、いくつかご覧いただこう。 例１ ある整形外科医院の目の前でいきなり人が倒れ、心肺停止となった。その開業医から連絡があり、「経鼻挿管（鼻から気管内挿管すること）をして気道確保してありますから」とのことだった。そのつもりで待っていたら、何と鼻にエアウェイと呼ばれる短い管が入っているだけで、気道確保もされていなかった。点滴のルートさえ取っていなかった。当然、患者さんは死亡した（ちゃんとした処置をしても死亡したかもしれないが、こんないいかげんな処置で亡くなられたら、家族もやりきれないだろう）。 例２ 六才の小児が腹痛を主訴に近所の小児科医院を受診した。腸炎とのことで点滴を受けて帰宅するも腹痛はおさまらず、再度、同医院を受診、またも点滴のみで帰された。しかしぜんぜんよくならず、何か変だ、ということで私が当直していた病院を受診、エコーの検査をした結果、なんと腸重積であった（同医院はエコー検査さえしていなかった）。すぐに当直の小児科の先生と一緒に整復を試み成功、ことなきを得た（六才の腸重積というのは確かに珍しいのであるが、こういうこともあるのである）。 例３ 五十四歳の男性。二週間にわたって風邪の治療を近所の内科医院で施されていたが、一向に熱が下がらないために来院、なんと急性虫垂炎（いわゆるモーチョー）の破裂だった。その内科医院では一度もお腹の触診をしていなかったために、誤診したのである。 例４ とある産婦人科医院での出来事。分娩が始まったが、赤ちゃんが出てこない。出てきたらなんと逆子だった（逆子であることさえ気づいていなかった）。普通ならとにかく分娩を終了させてしまおうとするが、なぜかここの医院では分娩の途中でそのままにしておいて、一晩おいておいた。翌日、大学病院へ搬送したが、当然、赤ちゃんは死亡、母親もＤＩＣという病気を併発して死亡した。この産婦人科医院は処置がめちゃくちゃなので有名で、知る人ぞ知る「あそこでお産をしてはいけない医院」と言われていたところであった。 例５ 腰痛がよくならない、とのことで、近所の整形外科医院を受診した女性。レントゲンを撮って異常なしとのことで帰されたが、ますます腰痛がひどくなるとのことで来院、レントゲンでなんか骨盤に白っぽいものが写っているので、エコーをしてみたら、小児頭大もある大きな卵巣腫瘍が見つかった。これが骨盤を圧迫して腰痛となっていたのである。この整形外科医院ではレントゲンは撮ったが、ホネしか見ていなかった。 以上、あまりにもひどい、と思われる誤診、誤処置の例を挙げてみた。こうしたことが起こる根本原因に、プライマリケアなどは簡単だ（あるいはお産なんか簡単だ）という医師側の思いこみがある。プライマリケアなんぞ誰でもできる、とバカにしていると、とんでもない誤診をして、患者さんに大迷惑がかかるのである。 たしかに先のような例はめったにあるものではないだろう。だが、めったに重症な症例がないからこそ、プライマリケアは難しいものなのだ。 プライマリケアの対象となる患者さんはほとんどがたいした処置も必要もない軽症患者だえあるが、ときたまとんでもない重症患者が紛れこんでくる。 こうしためったにない重症患者を的確にピックアップしていく能力こそが、プライマリケアを担当する医師には求められており、またそこがプライマリケアの面白いところなのであるが、こうした診断プロセスのトレーニングというのは、日本中探してもそれが行なわれているところは数えるほどしかない。したがって、そうしたきちんとしたプライマリケア医としてのトレーニングを受けて、プライマリケアを行なっている医師（開業医）というのは非常に少ない、というのが現状である。 ●プライマリケアを一つの専門領域に きちんとした診断がなされずに、したがって現代医療の本当の恩恵を受けられない患者さんが大勢いる。どんな患者さんが来ても的確な診断、初期治療ができるようになるためのトレーニングは、特定分野の専門医となるのとは異なったトレーニングが必要なのである。 日本の開業医の場合、そうしたトレーニングを受ける義務もないし、制度もなく、医師免許さえ持っていれば、いつでも誰でも開業しようと思えばできる。 だから玉石混交。確かに、優秀な開業医もいる。しかしはっきりいって、先で示したような箸にも棒にもかからない開業医が大勢いるのも、事実である。残念ながら、患者さんにはそれがわからない。だからどうしても「大きな病院なら安心だ」という大病院志向ができてしまうのであろう。 厚生省は、これまで何とかこの患者さんの大病院志向を、いろいろ医療制度を変えることによって是正しようとしてきた。しかしやはり根源的には、プライマリケアがきちんとできる医師をこの分野の専門家と認知し、医療の最低保障をしないかぎり、問題の解決にはならない。 どこのお医者さんにかかっても、最低のレベルは保障します、ということになれば、患者さんだって「三時間待ちの三分医療」の大病院にわざわざ足を運ぶこともなくなるだろう。 こうしたことを踏まえ、最後に、日本の救急医療を改善するために、「何でも診ましょう科」の提案をさせていただきたいと思う。 |
