leftmargin="150"３年後は民主党の時代になる　

医療と介護パートⅢ

介護保険法と身体障害者福祉法との関係の問題
　介護保険法では他法との給付調整において身体障害者福祉法との間では介護保険がこれに優先する、となっている。たとえば前述のような盲人の場合はたいていは身体障害者手帳を持っているが、身体障害者福祉法にもとづく現物給付（部屋の掃除や食事の配給、身の回りの世話など）を受けている場合にはその分は介護保険が優先するために、要介護認定を受けて介護保険での現物給付を受けなければならない。

　しかし実際には介護保険の適用となるような６５歳以上の盲人や脳卒中後の片麻痺がある人などは介護保険による要介護認定を申請せずに、身体障害者福祉法による障害認定を受けることの方が多い。これは介護保険の場合は一割の自己負担があるのに対し、身体障害者福祉法においては基本的には社会福祉であるので自己負担が生じないからである。誰だって自己負担のない方を選びたいと思うだろう。

　市町村役場でもこうしたことを知ってか知らずか、本人や家族には身体障害者福祉法による手続きを勧めていることが多い。全国的にはどうなってるかはよくわからないが、もしこうしたことが全国的に起きているとすれば介護保険法ができた意味合いがあまりないことになってしまう。（介護保険としては保険給付があまり増えないのでよいのかもしれないが、結局その分は社会福祉の方にしわ寄せが来るわけであり、大局的には無拠出の財源が喰われることになるので、行政改革の折、望ましいことではない）

足りない施設
　介護保険法では現在のところ、施設給付の対象としては特別養護老人ホーム、老健施設、介護療養型病床群があるが、これらの施設はまだまだとてもその数は足りない。

　特に老健施設はもともとが中間施設（病院と自宅の橋渡し的な施設．数ヶ月程度の短期間の入所を目的としている。介護保険法施行のはるか前の昭和５７年の老人保健法の施行により作られた。）として設立された経緯があり、法律上、長期間の療養には向かないように出来ており（医療療養型病床群のような長期入院患者への報酬の減額はないが新規入所者への加算があるために老健施設は依然として以前のように入所者の短期回転を行おうとするインセンティブが維持されている）、せいぜい半年間の入所が限度である。また自宅の受け入れ体制の問題もあり、実際には老人保健法の趣旨のように老健施設からスムーズに自宅療養へと向かう例はそれほどなく、また特別養護老人ホームや介護療養型病床群に戻るケースも多い。結局老人のたらい回しは介護保険法施行後も改善されていないのである。また医療療養型病床群（いわゆる慢性期病棟）が事実上３ヶ月以上の入院患者を締め出さざるを得ない状況であるため、介護療養型病床群や特別養護老人ホームの受入数が足りないので、これまでは社会的入院で何とか病院で預かってきていた老人（当然自宅には帰れない）の行き場がなくなっているのである。

　こうしていくら介護保険法によって社会的入院を減らすことをめざしてもどうしても自宅へ戻れない老人は多数いるのであるから、こうした老人を受け入れるための施設をどんどん増やさねばならない。また老健施設はもはやもともとの目的である中間施設であることは捨てて、中程度の要介護度の老人を長期に預かるようにシフトしていかねばならないのではないだろうか。

　だいたい要介護度１～２の人を特別養護老人ホーム（通常医師は常駐しておらず、外部の嘱託医がたまにくるだけ）で、同２～３の人を老健施設（施設長は一応、医師）で、同４～５の人を介護型療養型病床群（たいてい複数の医師がいる。ケアミックス病院ならば急性期病棟が併設されており、医療設備は一番整っている）で受け入れるという風に住み分けていくことがそれぞれの施設の能力（結局は医療の能力）からすれば妥当ではないかと思う。当然特別養護老人ホームなどでは収入は少なくなるかもしれないが、要介護度が軽くなる分、介護にかかる経費も減るはずである。老健施設もまた同様である。

ケアミックスの重要性
　現在多くの介護療養型病床群はケアミックスとして機能していると思われる。ケアミックスというのは同一の病院内で急性期病棟、医療、介護各療養型病床群が混在しているタイプである。このケアミックスの良い点は療養型病床群に入院している老人に何か異変が起こったときにはすぐに急性期病棟に移すことができ、迅速な治療が可能なことである。老人というのは医学的に落ち着いているように見えてもいつ何時急変するかはわからない。たとえば療養型病床群に入院中の人が転倒して大腿骨頚部骨折となったり、急に熱を出したり、肺炎になったり、褥創が悪化したり、などとということはよくあることである。したがって療養型病棟から急性期病棟へというシフトはしょっちゅうあることなのだ。（下図）

　
　ところがこのケアミックスも将来的にはなくなる方向であるという。厚生省は慢性期用の病院、急性期用の病院、という風に病院自体を完全に分けていく考えである。

　もしこのケアミックスがなくなったら、おそらく現場は大変なことになると思う。現在のようにケアミックスであればたとえば慢性期病棟の主治医が何かおかしい、と思ったら簡単に同僚である急性期病棟のそれぞれの専門医師などに気軽に相談して患者さんの病棟の移動だけで対処できることができるのであるが、急性期病院と慢性期病院が完全に別になってしまえば慢性期病院の医師は相談する医師もいなくなってしまうし、いちいち何かあれば転院だの他院への受診という手続きを踏まねばならず、また結果的にはたいしたことはなかったとのことでの無駄な転院、受診などというのも増えるだろう。

　逆に転院や他院受診の煩雑さのためにマルメでしばられる慢性期病棟でいつまでも必要な治療が受けられずにいるという患者さんも増えてしまうにちがいない。患者さんを急性期の患者さん、慢性期の患者さん、と分けるのはよいとしても、なにも病院そのものまで完全に分けてしまう必要はないと思う。（下図）

介護の社会化と在宅介護、施設介護の問題点
　さて介護保険法の目的の一つとして介護の社会化というものがある。今までの日本の風土では老人の介護というものは家庭内で解決すべきものであり、特に家の中の女性（娘や嫁さんなど）がそれを担うのが当然という認識があった。しかし男女同権、女性だけを老人の介護にしばりつけておくのはおかしい、との風潮の高まりの中で介護の社会化という考えが広まってきた。すなわち誰でもいつ介護を受ける身になるかはわからないのであるから、介護を保険化し（みんなは一人のために、一人はみんなのために）また介護者（介護をする人）は血縁者に頼ることなく、保険の考えにしたがって社会全体が介護者となろう、との発想が生まれたのである。介護保険法は明確にこの考えに沿って作られている。

　介護の社会化という点は私はおおいに賛成である。人間というのは親子だから親密に介護をし、他人ならばいいかげんにする、とは必ずしもいいきれない。かえって古くからいろいろわだかまりのある親子同士において子や嫁の善意を期待して無理な介護を要求するよりも、何のしがらみもない他人がおカネのためと割り切って介護する方がやりやすいこともある。

　無論、やっぱり身内に介護してもらいたいと老人が思い、また家人も「自分を育ててくれた親やからしっかり介護したろ」と思う同士ならばこれまで通りの家庭内介護でよいかもしれないが、世の中そのような親子ばかりではない。またお互いがそういとおしく思っていても、遠く離れて暮らさざるをえないとか、その他さまざまな理由で家庭内介護が期待できない人たちもいる。したがって介護の基本は社会がビジネスの一環としてそれを行う、と割り切った方がいろいろな点でよいのである。

　しかしながら、介護保険法が謳っている在宅介護主体、という目的においてはこの介護の社会化というのは出遅れている感じがする。施設介護では当然のことながら介護者は社会、ということになるのであるが、在宅介護の場合においてはやはり血縁者の介護に頼らざるを得ない面が多いのである。

　たとえばいくら在宅介護、在宅介護とはいってもケアプランに従ってホームヘルパーや看護師などが要介護者の家に入るのは限られた時間であり、その他の時間の介護は基本的には家の人がしなければならない。夜間の排泄介助などはほとんど家人の仕事となってしまうだろう。そしてその家人というのはやっぱりその家にいる女性（娘、嫁）なのである。ここが年中無休２４時間介護ができる施設とはまったく異なる点である。在宅介護は結局これまで通り血縁者の協力なしには成り立たないのであり、無理に在宅介護をしようとして結局は家人が犠牲となっている面は多いのである。

　たしかにこれまでは在宅介護の場合はすべての介護を家人がやってきたわけだから、多少の自己負担金があってもホームヘルパーなどが家に入ってくれるだけでもありがたい、という面はあるだろう。特に本人や家人の「できるだけ家で過ごしたい」「できるだけ家で過ごさせたい」という意向が強い場合にはケアプランにもとづくさまざまな社会的なサービスは家人にとっては心強いものとなろう。

　しかし中にはやむを得ず家で引き取っている、とかいやいや家で老人を見ている、というところもある。そういったところでは多少ヘルパーさんなどが家に入ってくれたところで結局大変なのは自分達家族だ、という不満はなかなか解消されないだろうと思う。（そういった家族はたくさん見てきた。しかしこういった面は地域性なども大きく影響しているようにも思う。私が以前住んでいたＴ島ではできる限り在宅で見よう、という雰囲気が強かったように思うが、現在住んでいるＳ町では施設介護を望む声の方が多いような気がする）

　要するに介護保険法が勧める在宅介護と介護の社会化というのはなかなか両立しないのである。老人を家で引き取って長期間であっても積極的に見ていきたい、と思う家族は意外に少ないのだ。したがって介護の社会化という側面を強く推し進めるならばあまりにも在宅介護に固執するのは難しいと思う。むしろまだまだ足りない介護保険施設を充足し、施設介護と在宅介護が同じ比重を持つようになるくらいが望ましいと思う。

　現在ではまだまだ「家で女性が老人を見るのが美徳」という雰囲気があり、施設介護には抵抗がある、という面が強いが、介護の社会化という面で見るならば以上述べてきたように明らかに施設介護の方がその目的は達しうるのである。そのためにも介護保険施設をもっと充足する必要がある。また介護保険施設というのは何と言っても他の産業と比べて人手を多く必要とするものであるし、医療機関のように有資格者（医師や看護師など）を求めて四苦八苦といった面はあまりないので、雇用の促進といった側面でもプラスになると思う。医療機関は今後増えることはないように思うが、介護保険施設はどんどん増えてよい。そのために費用がよけいにかかり、介護保険料がＵＰすることがあっても介護の社会化が促進されるのならば国民も納得するのではないかと思う。

医療と介護
　以上見てきたように、医療と介護の間にはさまざまな問題点がある。私は一介の医師にすぎないので、以上述べたことはあくまでも私の医療活動の中での素朴な感想であり、具体的な統計に基づいたものではないのでいろいろ抜けている点や不備な点もあると思うが、今後は医療需要は頭打ちかむしろ減少し、介護需要がその分増えていくのはまちがいないと思う。厚生省も実際そうなるように誘導しているし、今後は私たち医師の仕事も患者さんの介護面まで見据えたものとなっていくであろう。患者さんを治療するという本来の医師の仕事が減っていくのは残念なことであるが、これも世の中の流れなのであろう。

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