医療と介護についてパート�T

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医療保険と介護保険の関係 　社会的入院のはなしのページでも述べたように、２０００年の介護保険法の施行により、これまで病気が治っても家に帰ることができない人は社会的入院として医療保険からの拠出で形だけの「病気を持った人」として管理していたのを新たなる介護保険料による財源でまかなうことになった。つまりこれまでは無拠出の社会福祉の一つであった「介護」を保険として扱い、医療保険とは別財源による保険形式で管理することになった。 　これにより、医療保険による拠出の対象となる人はあくまでも治療の対象となる人に限られることとなり、病状が固定してもはや治療の対象とならない人は介護保険による拠出で介護型療養型病床群、特別老人ホーム、老健施設、あるいは自宅で過ごしてもらう、ということになったのである。さらに医療もまた急性期病棟、慢性期病棟と分けられ、これまで雑然としていた医療と介護の関係は、急性期病棟→慢性期病棟（医療療養型病床群）→介護療養型病床群（あるいは特別老人ホーム、老健施設）→できれば在宅という患者さんの流れができた。 　そして→のところではそれぞれの老人の要介護度というものが判定され、ケアマネージャーによってケアプランが作成され、それぞれの要介護度に応じた保険給付（現物給付を原則とする）がなされることとなったのである。 医療保険の現状と問題点 　医療保険による急性期病棟や慢性期病棟は近年その分離が図られてきている。これは急性期の患者さんは人手や処置などで医療費がかなりかかるのに対して慢性期の患者さんでは入院管理自体が中心になるなど、その扱いが異なるために、病棟自体を分けて別個の診療報酬にて算定しようというものである。 　特に厚生省は今後は急性期病棟を半分に減らす計画なため、急性期病棟に対しては平均在院日数や他院からの紹介率等でかなりきびしいしばりがかけられるようになった。また慢性期病棟の場合は３ヶ月の入院期間を超えると大幅な入院料の減額となっており、各病棟は急性期病棟よりも広いスペースを確保しなければならないようになっているが、人員配置に関しては急性期病棟よりはゆるやかなものとなっている。 　これらの行政指導の結果、各病院としては急性期病棟を減らさざるを得なくなり、また慢性期病棟ではコストパフォーマンスの関係でどうしても３ヶ月を越える入院をさせることができなくなるなど、厚生省の思惑通りに動かざるを得ない状況となっている。全国的なことは私にはわからないが、少なくとも私の身近な病院ではこれまでのような一年だの２年だのずーっと何も治療などされることなく入院し続けている患者さんというのは確かに減ってきているように思う。 　さて現在のところは急性期病棟は出来高払いであり、保険によるワクをあまり気にすることなく必要な集中治療ができるようになっている。ある程度のレセプト審査のしばりはあるが、まあ治療に必要な検査、処置などはだいたい請求どおり認められている。しかし慢性期病棟ではいわゆるマルメといって、どんな検査をしようが、どんなクスリをだそうが、一ヶ月あたりの患者さん一人当たりの治療費の上限が決まっているためにどうしても検査やクスリは少なくなる。 　これが具体的にどの程度医療費削減に寄与しているかは知らないが、ともすれば必要な検査やクスリなども省略されてしまう傾向もないとはいえない。たとえば糖尿病を持っている人がそれまで毎月血糖値をチェックされていたのが療養型病床に入ったとたん３ヶ月に一度になってしまうとか、胃カメラなどの検査は退院後にしてもらう、とか。今のところＣＴ検査やリハビリはマルメの対象外だからかなり自由にできるが、もし将来的にこうした類いもマルメになってしまったら、おそらくリハビリなどは積極的にやる施設は少なくなってしまうだろう。 　将来的には急性期病棟もまたマルメになるとのことであるが、そうなった場合、よほどうまく診療報酬体系を作らないと現場の混乱は必至である。たとえば急性虫垂炎（いわゆるモーチョー）を例にとってみる。この病気は簡単なのからめんどくさいのまで、天と地ほどの差がある。もしこの病気が単一病名で上限いくら、と決まってしまったら普通の病院はめんどくさいやつはいっさいやらなくなるだろう。手術はむずかしくなるし（ちなみに手術料は簡単なやつとめんどくさいやつは現在でも大差はない）　術後の管理も経費がかかる。それなのにマルメのために収入は一緒、ということになれば利益を上げるためにはめんどくさいモーチョーは敬遠するしかなくなる。 　モーチョーに限らず、どんな病気でも重症になればなるほど断る病院が続出する、ということになりかねない。いわゆる病名と重症度（あるいはかかる経費）とは必ずしも一対一関係ではないからである。したがって急性期の患者さんの診療をマルメで円滑に進めていくためには、現行の出来高払い制よりもはるかに精密な診療報酬体系が要求されるようになるだろう。 　実は現在の出来高払い制でさえ、その診療報酬体系（個々の処置や薬剤、手術などの料金）には専門家の眼でみれば矛盾がいっぱいあるのだが、とにかく使った経費は請求できるわけだからみんな多少は眼をつむっている。それがどんな治療法をしようが、いくら一生懸命いろんなことをやって治そうとしようが、収入は一律、ということになればどこの病院だって、少しでも安い経費で治療をすませてしまいがちになるだろう。 　病院は聖人君子の集まりではない。あくまでも資本主義の論理で支配されているのである。ある程度の利益を確保しなければやっていけない。つまり急性期病棟でマルメをやれば現在民間病院ではどこでも血眼になってやっている経費節減の嵐が、聖域である治療行為自体にもおよんでしまう可能性があるのだ。これは患者さんにとっては不幸なことである。（すでにマルメを主体とした診療行為をやっているアメリカではこの弊害が出ている。アメリカでは民間会社が医療保険を行っているが、医師は保険会社のいいなりの診療を余儀なくされている。保険会社は資本主義の論理に従って最小の経費で最大の利益を得ようとするからである）

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