医療と介護パート�U

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医療から介護への問題点 　さて話がやや脱線したので医療と介護との問題に戻ろう。医療保険から介護保険への橋渡しの時の問題点である。介護保険制度ができる前までは医療は医師や看護師が中心となって行い、介護は介護福祉士や社会福祉士やケースワーカーなどが中心となって行ってきた。つまり医療と介護はまったく別々の職種でバラバラに行われてきたのである。そのため介護保険制度が発足するにあたってはケアマネージャーという職種が新たに作られ、医療と介護の双方を理解した上でケアプラン（介護保険による現物給付を具体的にどのようなサービスで行うかという計画）をたてることによって医療から介護への橋渡しがスムースに移行されることが期待された。 　しかしながらこのスムーズな移行というのがなかなか難しい問題なのである。なぜならケアマネージャー自体が医師、歯科医師、薬剤師、看護師、介護福祉士、社会福祉士等さまざまな職種の有資格者から成り立っており、どうしても自分のもともとの資格にこだわってしまうからである。 　たとえば医療職のケアマネージャーの場合、ケアプランはどうしても医療が中心となって患者さんの介護への配慮がおろそかになりがちになり、逆に福祉職のケアマネージャーは介護中心で医療の方がおろそかになりがちになる。 　私の知っている例でも、褥創の大きいのができているのに在宅管理をしていてしかもケアプランには一切訪問看護などが入っていないとか、たくさんのクスリを飲んでいるのにケアプランに薬剤師や看護師がほとんど入っていないなどというケースがあった。本来介護保険制度はこうした不備のあるケアプランは作られないことを想定しているのであるが、実際の現場ではおかしなケアプランがいっぱいある。 　また私の住んでいるＳ町では病院と福祉の現場がバラバラで、医療にはノータッチの社会福祉協議会という組織が主としてケアプランをたて、サービスを行っているので、はたして私の受け持った患者さんは退院後、私の要求した通りのサービスを受けているのだろうか、といつも不安になる。本当は病院と社会福祉協議会が一体化してもっと意思疎通しながらケアプラン作成なり、サービスをやっていけばよいのに、と思うのだがそれぞれのナワバリのようなものがあるらしく、なかなか現状は一筋縄にはいかないのである。 要介護認定の問題 　要介護認定にも問題がある。要介護認定はそれぞれの要介護者が今後受けるサービスの上限を決めるものであるため、介護保険法では厳格に行われる。まず市町村の職員あるいは指定介護支援サービス事業者（ケアプランを作成するところ）が訪問調査をおこない、かつ医師の診断を求めて主治医意見書を作成される。これら２つは独立して行われる。そして介護認定審査会においてこれら２つの資料が比較されて要支援から要介護度５までの６段階の要介護認定がなされるのである。しかし要介護認定はあくまでも書面審査であり（実名は伏せられる）、認定審査委員は対象者を見て判断するわけではない。したがって往々にしておかしな認定がなされることがある。 　たとえば痴呆の人などは思いがけず軽く判定されることがある。まだら痴呆といって、本当はすごい痴呆があるのにときどき正常に近いときがあるような人がいるが、、たまたまそんな人が正常に近いときに訪問調査員が行くと「なんだ、このじいさま、結構普通じゃん」てな感じで、軽く判定されてしまうのである。そして医師が診察した時も痴呆がたまたま軽かったりすると結局審査会ではかなり軽い認定がなされてしまうことになる。（ただしこのことは介護保険法施行前から問題点として指摘されていた。） 　また肺気腫や慢性心不全などの病気を持っている人は別に麻痺も痴呆もないから見た目には普通の人である。しかし少し運動したりするとすぐにゼーゼーしたりして、へたりこんでしまい、ＡＤＬ（日常生活動作）はかなり低い人もいる。ところが訪問調査に行く人は医療には素人の人が多いからこの辺のことがわからず、つい軽い判定にしてしまう。そして医師の方もいいかげんな主治医意見書などを書くと結局この人は本来の要介護度よりも軽い認定になってしまうことになりがちなのである。 　逆に本来の要介護度よりも重い判定がなされることもある。典型例が盲人である。眼が見えない、というだけでだいたい要介護度は重くなる。しかし特に若い頃からの、ないしは先天的な盲人というのはすでに眼の見えない生活に慣れているので本人からすればあまり日常生活には不便を感じていないことが多く、したがって要介護度という観点からすればそれほど重度に認定される必要はないものなのである。それに対し、最近になってから失明した人の場合はその生活に慣れていないから、かなりの不自由を感じていることが多い。しかしこの両者の要介護度の違いを短時間の訪問調査や主治医の診察で見極めることは困難であろう。したがってどうしても盲人＝重度の要介護度ということになりがちなのである。 　以上のように要介護度認定というのはかなり矛盾が多いのである。しかし介護保険法では行政訴訟法などと同様な異議申し立て制度があり、救済の道は残されている。

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