| TOPページへ 地域医療のページへ 前ページへ 第六章その５へ |
その４；誤診について 次は誤診についての話。神経内科学のたいと泰斗であった故・沖中重雄氏が東大を退官するときに、自らの誤診率を約十四％と発表し、一般の人はその多さにびっくりし、医療関係者はその少なさにびっくりしたという有名な話がある。 沖中重雄博士にして患者さん十人に一人以上は誤診するのであるのならば、いったい一般の医者というものはどれだけ誤診というものをするのであろうか、と一般の方が不安に思ったのも無理はなかろうと思うが、私たち平凡な医師の眼からすれば、逆に八十六％も正確に診断していたということは驚異的な数字なのである。それくらい正確な診断を下すというのは難しいことである、といえる。 それにしても一般の方は、医者というのはそんなにも誤診をするのか、そんなんで大丈夫なのか、と心配されることであろう。それに沖中氏の時代に比べて、現代はCTスキャンやMRIをはじめ、さまざまな医療機器も発達しているし、少しは正診率も上がっているのではないか、と思われるのではないだろうか。 誤診というものは、文字通り「誤って間違った診断をする」ということ。西洋医学というものは、まず患者さんを診察して、既成の病名のどれかにあてはめ、そして決められた診断名にしたがった治療をしていく、というのが基本である。したがって、最初にあてはめられた病名が間違っていれば、治療方法も間違うことになる。 最初にあてはめられた病名が正しかったかどうかは、後の患者さんの経過をみたり、不幸にも患者さんが亡くなってしまった時には解剖などをして調べる。最終病名が結局不明、ということもよくあるが、大方は最終診断名というものがつけられる。沖中博士はこうした検証を綿密にして自らの誤診率を十四％とはじきだしたのである。 ●二種類の誤診 ところで、誤診というものには実は二種類ある。 誤診１ 診断をした医師の診察環境(Ｘ線検査や血液検査は可能か、初診か再診か、患者さんの状況等）に鑑みて、誤診をしたのはやむを得ないと他医師も判断するとき。 例１ 深夜に若い女性が疲労感を訴えて来院。担当医は単なる疲労と診断し、帰宅して安静にするよう指示、しかしよくならず、翌朝来院、実は血糖値が一〇〇〇近くもあり、糖尿病による脱水症状であった。糖尿病の既往はまったくなかった。 例２ 真夏の暑い日に六十代の男性が疲労感を訴えて来院、少し汗をかいたとのこと。担当医は脱水症状によるものと診断し、点滴をして帰宅するよう指示した。翌日も同症状にて来院。このときは別の医師が担当し、血液検査を指示したところ、その数値が心筋梗塞の疑いを示唆していた（このときの担当医も心筋梗塞をまったく疑っていなかった）。至急、心電図を取ったところ、典型的な心筋梗塞のパターンであったため、専門病院に緊急搬送するも、数日後、死亡した。この人は心筋梗塞で通常出現する胸痛をまったく訴えていなかった。実は汗をかいていたのは暑いからではなく、心筋梗塞による冷汗であったのである。 誤診２ いわゆる世間一般で考えられている誤診で、診察に当たった医師の診断能力がもう少し高ければ、十分に正しい診断を行なうことができたはずであるのに、それがなされなかった場合。 例３ 六十代の女性が喘息のような息苦しさを訴えて来院、気管支喘息の既往があったため、担当医は胸の音もろくに聞かずに、喘息発作であろうと診断、薬液吸入を指示した。あまりよくならなかったが、いったん帰宅、同日、再受診した。このときは別の医師が診察し、レントゲンを撮ったところ、左側が無気肺で真っ白であった。実は気管支喘息による発作ではなく、肺癌により無気肺となり、息苦しくなったのであった。気管支喘息の既往があったことにとらわれていたのが、ミスの原因。 例４ 七十代の女性が嘔吐と吐血で開業医を受診した。そこの医師は、なぜか胃や十二指腸からの出血よりは大腸からの出血を疑い、大腸の検査を近隣の病院に依頼した。ところが、紹介された病院の医師が患者さんの「頭が痛い」との一言を見逃さず、頭部ＣＴ検査を行なった。クモ膜下出血であった。 例５ 七十代の男性が呼吸困難で来院した。担当医は気管支喘息と診断し、入院させて薬剤の吸入や点滴を行なっていたが、三日目になってもいっこうによくならない。看護師がいぶかって、たまたま応援に来ていた他医に相談した。その医師が入院時に撮ってあったレントゲンを見直したところ、自然気胸が見逃されていた。再度レントゲンを撮ったところ、気胸は増悪していたため、すぐに胸腔ドレナージを施行したところ、症状はうそのようになくなった。 例６ 二十代の若い女性が右上腹部痛と発熱で来院した。担当医はエコー検査をやって「胆のうが少し腫れている。胆のう炎でしょう」とのことで入院をさせ、点滴をして絶食とした。若い女性の胆のう炎は稀なので、私が診断に疑問を持って詳細にこの女性を診察したところ、二週間ほど前に中絶手術を受けていたことを聞き出した（こういうことは患者さんはなかなか言わない）。結局、この女性は胆のう炎ではなく、肝周囲炎（Fitz－Hugh－Curtis症候群）という性感染症の一種であった。前医で受けた中絶手術が中途半端であったために感染を起こし、腟から入ったばい菌が肝臓の周りまで達していた。すぐに抗生物質の変更と子宮内膜再掻爬術を行ない、軽快し 例７ 二十代女性が腹痛で来院。担当した研修医は異常に膨隆した腹部に眼を止めず、レントゲン検査のみをして、特に心配なしとのことで帰宅させた。しばらくしてその女性は心肺停止状態で救急搬入され、死亡した。子宮外妊娠破裂による腹腔内出血による出血性ショックであった。 さて、「誤診１」と「誤診２」の違いは微妙なこともあるにはあるが、基本的には、その誤診がやむを得ないものであったかどうかを、あとから複数の医師に判断してもらう必要がある。 「誤診１」は、医者というものを何年もやっていれば誰でも必ず起こすもので（何を隠そう、例１、例２の初診担当医は私です）、沖中博士の言った誤診も、またこうした部類であったと思う。 医者の間には「あとから来た名医」という有名な格言がある。つまりこれは最初の段階で診た医者ほど誤診する率が高いということで、病気というのは、最初から症状が出そろうことは少なく、あとからいろいろな症状が出てきた方が診断しやすくなるものだからである。 たとえば髄膜炎という病気を考えてみよう。この病気は、最初はいわゆる風邪と区別がつきにくい。近所の医者に風邪といわれたけれども、どうも症状がよくならず、別のもう少し大きい病院に行ったら、髄膜炎と診断された、などといったことは、よくあることなのだ。 あとから診た医師の方がより詳細な情報があるために誤診は起こしにくい。ただし、この場合でも、本当に初診の時にどんな医師が診ても髄膜炎の診断ができなかったどうかは何とも言えないところだが。 「誤診２」は、これを起こしたら医師として恥ずかしいだけでなく、場合によって裁判になれば、医師側が敗訴してもやむを得ないものである（「誤診１」の場合は万が一、裁判となっても医師側が敗訴することはない）。医師の無知無能が引き起こす誤診であり、患者さんが気の毒なケースである。つまり医師の過失による誤診である。 先の例を、一つひとつ見ていってみたい。 例３の場合は、医師が胸の聴診をしっかりしていなかったところに過失がある。気管支喘息を疑えば、胸の聴診をするのは当然だし、片方の肺が真っ白になるくらいのひどい無気肺ならば、胸の音はまったく聞こえず、あるいは呼吸時の胸の盛り上がりだけみただけでも「何かおかしい」と気づくはず。そしてすぐにレントゲンを撮ることになる（通常、気管支喘息の疑いだけではレントゲンは撮りせん）。これほどの無気肺を聴診で見逃すことは、医者の常識では考えらない。 例４の場合は、通常、開業医はＣＴ検査ができる環境にないので、多少やむをえないことであったのかもしれないが、嘔吐は消化器だけではなく頭の病気からも起こること、そして頭の病気からの嘔吐の方が恐ろしいこと、というのは医者の常識だら、疑いくらいはもってしかるべきであったと思う。 例５の誤診をした医師は五十代のベテラン医師だったが、研修医でもすることはないであろうチョー初歩的ミスである。少なくとも胸のレントゲンが研修医並みにでも読影できれば、正確な診断はできたはずである。 例６の誤診をしたのはベテランの消化器内科の専門医であり、Fitz-Hugh‐Curtis症候群というのは婦人科の病気であるので、ご存知なかったのもやむをえないことであったかもしれない。しかし、救急医療を行なっている医師の間では、これは実は有名な誤診例で、そのために、間違って開腹手術を受けてしまうことさえある。 例７は、私が直接関与したケースではないが、未熟な研修医による悲惨な誤診のケースで、これはこうした研修医一人に患者さんを診させた管理者の責任であろうと思う。この例は裁判となったそうだが、病院側が敗訴した。当然だろう。 ●「誤診2」をなくそう！ 沖中博士の時代と比べ、現代は医療機器が飛躍的に進歩し、誤診率そのものは確実に低下してきていると思う。 たとえば急性虫垂炎（いわゆるモーチョー）の正診率は、以前は７０％程度と言われていた。つまりモーチョーの手術を受けた人のうち、三人に一人近くは別の病気であったか、手術を受けないでもよかったわけだ。右下腹部痛の患者さんが来たら、かたっぱしから開腹していた時代もあったらしい。 しかし画像診断の発達した現代では、急性虫垂炎の正診率はほぼ１００％近くになっている。実際、モーチョーの手術件数は全国的にどんどん減ってきている。それだけ無駄な開腹が減ってきているわけで、患者さんにとっては大変よいことであると思う。 やむを得ない誤診である「誤診１」は、しかしどんなに医療が進歩したところで、ゼロには決してならない。神ならぬ人間が診断する以上、「黙って座ればピタリとあたる」というわけにはなかなかいかないのだ。 したがって問題となるのは、「誤診２」のケースである。これは医師のトレーニングを工夫したり、制度をきちんとすることなどにより、理屈上はゼロにすることは可能である。 ●誤診①と②をきちんと区別しよう！ 「誤診２」をゼロとするためにも重要なことは、「誤診１」と「誤診２」の峻別である。 前述のように、これはなかなか難しいケースもあるのだが、医療事故と合併症の峻別がきわめて大切であるのと同様、この両者の峻別も重要である。不幸にして「誤診２」を起こしてしまったならば、その医師ないしは管理者は裁判などで社会的責任をきちんと取らなければならないであろうし、明らかに「誤診１」であると思えば、状況的にそれは不可避であったとして、やたら卑屈になる必要もない。 医療事故と合併症の場合と同様、マスコミなども医師の社会的責任を追及するあまり、往々にして「誤診１」と「誤診２」とを区別せずに論じたりすることがあるが、マスコミもまた勉強して、「誤診１」で苦しんでいる善意の医師を追い込まないようにしてほしいものと思う。マスコミの影響力は私たち医師が束になってもかなわないくらい大きいのだから。 TOPページへ 地域医療のページへ 前ページへ 第六章その５へ |
