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その３；小児科医診療の処方箋 ●小児患者の特徴 一般に小児科診療は次の三段階を踏んで行われる。 １ 外来を受診する大多数（おそらく９０％以上）の軽症患者の診断・治療（たとえば風邪、ウイルス性腸炎、軽い喘息などの治療） ２ 軽症患者の群れの中にたまにポツポツといる中等〜重症患者をピックアップすること（たとえば風邪、急性腸炎など放置しても自然治癒するか、点滴程度でなおるような小児患者の中にぽつぽつと混じっている、髄膜炎、肺炎、急性虫垂炎、中には腸重積、絞扼せいイレウスなどの重症患者を見つけ出すこと） ３ こうしてピックアップされた子ども（特に重症患者）の治療をすること。（当然入院管理が中心となる） 要するに子どもの病気の特徴は、ほとんど大部分が医療をも要しないような軽症患者であり、ときどきとんでもない重症が混じっていたりしている、ということである。無論大人の患者さんでもこうした傾向はあるが、小児の場合にはそれが顕著なのである。 小児科診療の問題点の解決の糸口は、まずこの小児科診療の特徴をうまく利用することだ。すなわち上記でいえば１，２に該当する小児患者と３に該当する小児患者をわけて考えていく、ということ。 通常問題になっている小児科診療は、この１、２である。つまり、大多数の軽症患者をとりあえず「治療」し、そうした中から入院や、場合によっては手術を必要とするような重症患者をピックアップしていくことである。 ●小児専門医と総合診療医の連携 実はこの１，２の診療は、小児科医ではなくとも、総合診療医で行うことが可能である。すなわち、小児科を専門と標榜していなくても、特に研修医時代のハードトレーニングなどで、充分行いうるようになる。（こう書くと、必ず世の「小児科医」からクレームを受けるが、私はこれまでの経験から確かにこれは正しい、と信じている。） したがって、この段階の小児患者は小児科医が診るというよりは、総合診療医あるいは家庭医が診る、という風に発想を切り替えるのだ。そして、この段階でピックアップされた中等ないしは重症の小児患者（上記３に当たる）をこそ、小児専門医が診ていくのである。 ここで大切なのが、これまでたびたびご説明してきた「総合診療医」の大量養成。すなわち、専門にとらわれず、頭の先からつま先までを診ることができ、全身管理のできる医師の大量養成である。 私は臨床医の７−８割はこうした総合診療医である必要があると思っている。そして残りの２−３割の臨床医がきわめて専門性の高いスーパー専門医となればよい。 これを小児科にあてはめてみると、大多数の軽症患者の診療と一部の中等〜重症小児患者をピックアップする仕事を総合診療医が担い、こうしてピックアップされた少数の小児患者を少数の小児専門医が治療にあたる、というように分業すればよいわけである。 ●昔の医療の良かった点を見直すことも必要 実は私がかつて勤めていた離島ではこうした医療を行なっていた。このことに関して詳細は、最終章にてご説明するつもりであるが、考えてみれば、大きな病院などあまりなく、交通の便も悪かった昔は、こうした医療が行なわれざるを得なかったのだと思う。町医者が地域住民の全幅の信頼を得て総合診療医として活躍し、自ら手に負えない患者さんだけをやむを得ず遠くはなれた大きな病院に紹介する、というかたちである。 以前は往診料などもあったので、昔の町医者は気軽に患者さんの家まで往診に行っていた。救急車などもなかったから、医師も頻繁に病院や診療所から飛び出して、患者さんの見回りをしなければならなかったのである。 私は、こうした昔の医療のよいところを現代風にアレンジして行ってみたらよいのではないか、と考える。 昔は今よりもはるかに医師の数は少なかったし、国民１０万人当たりの医師数もずっと少なかった。たとえば昭和１２年の統計だと、だいたい国民１０万人あたりの医師数は８０人程度、昭和２９年の統計で１００人程度である。 今はこの数字がだいたい２００人弱。それでも医師が足りない、足りない、と言っている。では昔は医師不足にどうやって対処していたのだろうか。 結局、医師の絶対数の少なかった昔は、医師の使い方がうまかったのではないかと思う。少ない医師でも何とかやっていた。無論、今ほどには医学が発達していなかったから、専門医をそれほどには必要とはしなかったために少ない人数で済んだ、という側面は無視できないが、ゼネラリスト的医師とスペシャリストは今よりもむしろうまく分業していたのではないだろうか。 小児医療も、昔のよい点はどしどし取りいれ、総合診療医を多く養成して、小児専門医と連携プレーでやっていけば、今の小児医療の諸問題は解決していくだろう。 これまでの私の主張を左に図示してみた。   次に、私が徳之島で総合診療医として働いていた頃の忘れられない思い出を書いてみたいと思う。小児専門医との連係プレーが大変うまくいったケースである。 |
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