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その７；誰が小児を診るか ●“小児科医“とは誰のことか？ 　こうして考えていくと、結局根本問題は、誰が小児を診るか、ということであることに気づく。 　おまえは馬鹿な質問をする、と思われるだろう。小児を診るのは小児科医に決まっているじゃないか、と言われるかもしれない。 　 　しかし、そもそも��小児科医�≠ﾆは誰を指すのか。「大学の小児科の医局に所属している医師」が��小児科医�≠ｩ？それならば、数は多いだろうが、ほとんど臨床経験のない卒後１年目の研修医でも��小児科医�≠ﾅある。 　日本小児科学会の「小児科専門医」が小児科医か？それならばその数は限られており、とても需要を満たすことはできないだろう。 　��小児科医�≠ﾌ概念自体が漠然としているのだ。それに前ページでご説明したように、小児科医であるからといって、すべての小児の病気に通暁しているわけではないし、その診療レベルはさまざまである。小児の特定の疾患についての経験は豊富だが、その他の分野は苦手、という小児科医もいる。（大学などにこういう小児科医が多い） 　逆に��小児科医�≠ﾅなくても、小児をたくさん診ている医師もいる。こうした医師は他に専門があったり、たまたま小児専門医の資格を持っていない、というだけで、小児診療に関しては“小児科医”にまけないくらい豊富な経験を持つ医師である。　 　私事になるが、私は小児科を標榜してはいないが、これまで研修や当直などを通して、たくさんの小児を診てきた。小児特有の病気も、川崎病のようなまれなものも含めて、ほとんど診てきたつもりである。救急を含め、たいていの小児の病気には対応できると思っている。少なくとも、この子どもは絶対に小児専門医に回さなければ、という判断はできるつもりである。 ●有効に使われていない人材の活用を！ 　実はこうした医師群が小児診療に有効に活用されていないことこそが、現在の小児診療の根本問題なのである。 　これまでの小児診療に関する議論では、こうした人材の活用に関することがすっぽりと抜け落ちている。「小児診療は小児科医師が担当するのが当然だ」という考えが大前提だったのだ。 　しかし、小児科医を大幅に増やすことが現実的に不可能であり、また症状によっては小児科医よりもむしろ外科など他科の医師が診察した方がよい、という状況があることを考えれば、「小児科医ではないが、小児の診療に豊富な経験を持つ医師」をいかに活用していくか、ということを考えることこそが、一番現実的な小児診療改善への解決策なのではないか。 　「誰」が小児を診るべきか、ということを考えていけば、現在の小児診療の諸問題の多くは解決する、と私は思っている。 　特に小児救急医療においては、小児科医にこだわる必要はまったくない。何科の医師であろうと、小児をきちんと診ることのできる総合診療医であればよいのである。そしてこういった医師をたくさん養成せねばならない。標榜科など関係ない。要は医師の実力である。 親と医師の頭の転換を！ ●親の発想の転換 　さて、これまで小児診療の諸問題を解決していくために、小児科医にこだわらず、専門科にこだわらず、とにかく小児をきちんと診ることができる総合診療医をたくさん養成し、こうした医師に小児診療をゆだねるべきだとご説明してきた。しかし、そのためには大前提がある。すなわち親御さんと医師の意識改革である。これがなければ、いくら総合診療医に小児診療をまかせる、といってもしょせんは絵に書いた餅になる。 　親御さんに、「あなたの子どもが病気になったら、小児科医と総合診療医のどちらに診てもらいたいですか」と問えば、ほとんどの人は「小児科医にお願いしたい」と答えるであろう。 　専門医志向が高まっている現在、これは当然のことだと思う。しかし、では「小児科医ではあるがあまり小児診療の経験のない医師と、小児科医ではないが小児の診療の経験豊富な医師とでは、どちらにわが子を診てもらいたいか」と問うてみたらどうか。今度は親御さんたちはみんな「小児科医ではないが小児の診療の経験豊富な医師」に診てもらいたい、と言うだろう。 　つまり、親御さんたちが小児科医に診察を求めるのは、その実力というよりは肩書きなのである。親御さんたちには、普通、医師の実力はわからない。したがって、小児科医ならば小児診療の専門なのだからまちがいないだろう、という理由から小児科医を優先的に選択するのである。 　しかし、さきほどの小児の腹痛の例を見ればおわかりのように、必ずしも小児科医による診療が適切ではないというケースもある。 　したがって結局は親御さんの方も、「小児科医」あるいは「小児科」という肩書きにとらわれず、わが子が一番よい診療を受けられるにはどの医師を選択すればいいか、といった視点を持つことが大切である。 　小児科医ならば誰でもいい、といった視点ではなく、きちんと診てくれるのであれば小児科医でなくても別にかまわない、といった視点だ。 ●医師の発想の転換 医師の側の発想の転換も大事である。 　「小児は小児科医が診ればいい」というのがたいていの医師の考えである。言い方を変えれば、「小児科医以外、小児は診る必要はない」ということである。 　こうした医師の態度が、小児救急患者のいわゆる「たらいまわし」の大きな原因であったことは言うまでもない。さらにそこには、慣れない小児救急患者を診て、何か問題が起こって訴えでもされたらたまらない、といった自己保身的考えもある。 　医師の中には「自分は専門が○○だから小児は診ない」という人もいる（意外と内科医に多い）が、「専門外ではあっても、機会があれば小児も診てみたい」と思っている人もいる。中には「小児科医が不足していて多くの親が困っているのなら、今からでも積極的に勉強してもっと小児を診てみたい」という医師もいると思う。 　こういった医師がもっと増えていってくれたら！　医師の側も「小児は小児科が診るもの」という発想から、「小児はみんなで診て、重篤な患児のみを小児専門医に診てもらう」という発想の転換が必要なのである。 　少なくとも全科をまんべんなく診よう、という総合診療医を志す医師であるならば、小児も自分でしっかりと診よう、という積極的態度を持つだろう。そのためには、先ほど述べた親御さんの意識改革も必要で、よりよい小児診療のために、こうした親御さん並びに医師の意識改革はまさに車の両輪なのである。 ●小児科をなくそう？！ 　親御さんや医師の小児診療に対する意識改革のためには、乱暴な議論かしれないが、��小児科�≠ﾆいう標榜をやめてしまうのも一法かと考えている。つまり小児科の標榜をやめ、その代わりに各病院の総合外来をもっと充実させて、そこで大人も子どもも一緒くたに診るのである。 　なまじ��小児科�≠ﾈるものがあるゆえ、親も子どもはそこでしか診てもらえないものと思うし、病院側も小児は小児科にまかせればいい、という発想になる。すでに多くの病院で設置されている「総合外来」で小児も責任を持って診る体制を作れば、親も安心してまかせるようになるだろうし、病院側もまた小児をやっかいもの扱いすることはなくなるだろう。 　つまり「小児は小児科に」という発想を転換して、小児科医でなくてもみんなで責任を持って小児の診察をしよう、という観点で子どもを診ていくのである。 ●医療で大切なのは器より「人材」 　 　専門医志向が強まる中、私の考えはこうした傾向に逆行するものである。しかし、救急医療は本質的に専門医療とは正反対の性質を持つもの。突発的に発生し、時間的に余裕がないことが多く、しかるべき専門医を直接受診することが困難なことが多いからである。 　さまざまな問題を抱えている小児救急医療に関して、国や自治体もさまざまな案を提出している。しかし、これらはいずれも「救急医療の器」に関することばかり（小児科医を増やす、診療報酬を増やすなど）で、人材の養成に関する議論がまったくない。「小児を診ることができる医師」の大量養成こそが不可欠であり、そうすれば、器の問題などは自然に解決されていくのではないだろうか。

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