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その４；ある台風の日のできごと ●急患発生！！ 私は以前、鹿児島県徳之島のとある民間病院で、外科医と産婦人科医を兼ねていた。離島ゆえ、産婦人科医がなかなか見つからず、それでも人口２万７千人の島ゆえ、お産はかなりあり、常駐の産婦人科医がいないからといって、分娩業務を閉じるわけにはいかなかったからだ。まさに当時の私は何でも屋の総合診療医だった。 １９９９年９月のこと、深夜に１７００ｇの小さな赤ちゃんが生まれた。お母さんが前回帝王切開を受けており、夜中に子宮が破裂しそうになったために緊急帝王切開をして出した赤ちゃんである。お腹から取り出した赤ちゃんは小児科の若い女医さん二人に託し、手術は無事終了した。赤ちゃんはすぐに泣いて、元気だった。 さてその３日後、女医さん二人が昼寝をしていた私をたたき起こした。 「先生、大変です！ 赤ちゃんの腸に穴があいているようです！」 見ると、赤ちゃんのお腹が膨れている。身体全体が土気色で、元気がない。そしてレントゲン写真は、女医さんたちが診断したとおり、フリーエアーと呼ばれる、胃ないしは腸に穴があいて、腹膜炎を起こしかけている状態を示していた。生後３日目で、安定したので初の授乳をおこなった矢先のことであった。 すぐに手術をして穴を塞がなければ死亡してしまう状態である。これほど小さな新生児の手術など、私も執刀したことはなかった。航空搬送の時間くらいの余裕はあったので、やはり新生児は新生児の専門施設に搬送して、そこで手術をしてもらった方がよいだろうと思い、海上自衛隊に海上搬送を依頼した。すでにその日最後の定期便は飛んだあとだった。 ●飛ばなかったヘリ しかしそのとき、おりから台風十八号が徳之島近海を通過中だった。ただ当日の定期便は飛んでいたので、自衛隊のヘリなら飛んでくれるだろうと思っていた。 自衛隊搬送依頼は手続きがけっこう面倒である。まず消防に連絡を取り、そこから県知事に連絡がいき、知事からの要請ではじめて搬送ヘリが飛んでくる、という手順が必要なのである。 地図を見ればおわかりいただけるが、徳之島は鹿児島県に所属しているが、距離的には鹿児島と沖縄との中間くらいにある。そのために、これまでにも沖縄県に搬送したり、鹿児島県に搬送したり、と救急患者の搬送が必要な場合には状況に応じて変えていた。 今回の場合は、鹿児島市民病院が新生児管理で著名なので、そこへ搬送する予定だった。ところが待てど暮らせどヘリは飛んでこない。うまく連絡がいきわたらなかったのか、台風のせいで飛べないのか。やむを得ず、鹿児島県はあきらめた。次に沖縄県へ連絡。ところがこちらもなぜかなしのつぶて。 ３時間くらい待っただろうか。結局沖縄県からも鹿児島県からもヘリが飛ぶという連絡は来なかった。 しびれを切らしてこちらから自衛隊に問い合わせてみると「台風のため飛べません」の返事。「おいおい、それならそれでもっと早く言ってくれよ、赤ちゃんの命がかかってるんだよ」――ぶつぶつ言いながら、「そんじゃ、しゃーないから自分でやるか」とのことで、緊急手術となった。 ●特発性胃破裂 はじめて行ったこのような新生児の執刀は少し手が震えた。しかし、ここで頑張らねば赤ちゃんは死んでしまう。 一番怪しかった腸には異常がなかった。それにしても何と細い腸。直径が１ｃｍもない。まるで、日頃見慣れているお腹の中の視野のミニチュアのような感じだった。 異常は胃にあった。新生児特発性胃破裂。先天的に胃の大湾と呼ばれる部分の壁がまるで紙のようにうすく、ミルクを飲んだことによってその一部が裂けてしまっていたのだ。 胃の壁を縫い縮め、補強して手術は無事終わった。すると何ということ、赤ちゃんはみるみる元気になった。土気色だった全身の色はきれいなピンク色に変わった。手術の効果がこれほど早く現れるとは思わなかった。 ●一般医と専門医の連携 その後は小児科の女医さんたちと一緒に、術後管理にあたり、翌々日、天候の回復を待って、新生児治療に定評のある鹿児島市民病院にこの赤ちゃんを転院させた。 このケースは、悪天候によって強いられたこととはいえ、離島の総合診療医、小児科医と新生児専門病院の専門医との連携プレーがうまくいったケースといえると思う。 この手術では他院の外科の先生にも来ていただき、また別の他院にたまたま応援に来られていた産婦人科の先生にも来ていただいた。麻酔は小児科の若い女医さん二人が立派にこなした。緊急の全島あげてのプロジェクトチームができあがり、小さな命を助けるために島全体の医療スタッフが稼動したのだ。 ２ヶ月後、赤ちゃんは退院し、元気に島に帰ってきた。体重も増えていた。あの時ほど、本当に医師になってよかったと思ったことはなかった。 赤ちゃんのお腹にはT字型の大きなキズが残った。将来大きくなって、さまざまな悩みに直面した時、ひょっとしたら死にたくなったような時、このキズが生きる力を与えてくれればうれしい。 離島医療の小児医療への応用 ●離島での医療 私は７年間にわたり、離島での医療を経験してきた。そして、こうした離島での医療のやり方が、実は全国の小児救急にも、そのまま応用できるのではないか、と思うようになった。 無論、離島とはいえ、島の大きさや医療事情もさまざまで、一律には論じられないが、まずは私の経験した範囲でお話したいと思う。 離島の特徴として、①人口が少ない、②ゆえに各科の医師をそろえられない、という特徴がある。 たとえば都会などでは人口も多いので、いろいろな標榜科の医師がそれぞれの専門を標榜して開業している。またある程度の規模以上の病院ならばたいていは各科の医師をそろえ、それぞれの専門に分かれて診療をしている。 しかし、人口の少ない離島ではそうはいかない。人口が少ないから、都会のように各科ごとの医師を置くことができない。必然的に一人の医師の守備範囲は広くならざるを得ない。一人の患者さんを一人の医師が総合的に診る、という医療の原点とも言うべき”古き良き姿”が離島には残っているのだ。 小児科に関しても、こうした環境では当然医師は「自分は小児科医ではないから小児は診ない」というわけにはいかない。たいていの離島に小児科医はいないのだから。小児科医はおらずとも、「小児を診ることのできる総合診療医」が小児を診ているのだ。（診ざるを得ない環境である、というのが正直な言い方かもしれないが） 結局、離島にいると必然的に総合診療医となっていき、またそういう医師のニーズが一番高いということになる。 ●夜間・休日の都会の診療体制は離島以下 医師が少ない環境での強いられた結果とはいえ、こうした離島での診療の仕方は、都会などにも応用できると思う。 考えてみれば、都会と言えども、夜間・休日の診療体制は離島と同じようなものである。ある程度大きな病院でも、通常当直医は多くて数人、たいていは一人か二人である。その専門もバラバラ。 つまり都会と言えども、夜間・休日には各科の専門医の診療は受けられないし、技量も専門もよくわからない数少ない当直医に命を委ねざるを得ない状況なのである。当然のことながら、「たらいまわし」が起こりやすい。みんな自分の専門以外の救急患者は診たくないから。 これではその診療体制はむしろ離島以下と言えよう。離島では、少なくともやってきた患者さんは断らないからね。断ったら、その患者さんは他にいく場所もないのだから。 したがって都会といえども、夜間・休日における診療体制は、むしろ離島のような総合診療体制を見習ってもいいのではないかと思うのだ。離島の医療などというと専門性の低い、ろくなものではない、と思っている方も多いかもしれないが、私に言わせていただければ、都会の夜間・休日に医療の方がよほど専門性も低く、危険な医療をやっていると思う。 そのためにも、これまで何度もお話したとおり、患者さんを頭のてっぺんから足のつま先まで、総合的に診ることのできる医師を大量に養成していかなければならない。こうした医師が夜間・休日の診療をしっかりと担うようになれば、日本全体の医療はずいぶんと良くなるのではないだろうか。 なお、私は臨床医のうち、７～８割が総合診療医として必要と述べたが、その数字の根拠はこうした離島での経験から割り出したものである。離島診療を経験された多くの医師が、だいたい８割の患者さんは自分の力すなわち総合診療意としての力で診療ができるが、２割の患者さんに関しては不安が残ると回答している。私自身も、実感としてはこの数字がよくわかる気がしたので、この数字を主張している。 |
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