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その５；小児救急のアキレス腱；絞扼性イレウス ●絞扼性イレウスとは 絞扼性イレウスという病気がある。腸が何らかの原因により首絞め状態となってしまい、そこの部分の腸に血液が流れなくなり、くさってしまう病気である。手術経験のある大人に多い。 手術をすると、多かれ少なかれ、腸は必ず癒着という状態になり、その状況によっては、お腹の中にスジのような膜ができ、そこに腸がからまって首絞め状態になってしまうことがあるからである。（図参照）  絞扼性イレウスでは、くさった腸が細菌の温床となり、そこから敗血症が起こり、放置すれば１００％死亡する。 したがって、この病気ではいかに早く診断をつけ、手術に持っていくかが勝負となる。早めに診断がついて、まだ腸がくさってしまう前に手術をすれば、首絞め状態となった腸を解除するだけで治すことができる。やや手術が遅れても、まだ敗血症となる前であれば、くさった腸を切除して、健全な腸同士を吻合すれば助かる。但し、この場合には治るまでかなりの期間を要してしまうが。 この絞扼性イレウスは子どもでも起こることがある。私自身も以前そうした例を一例経験した。そこでまずはこの症例をごらんいただきたいと思う。 ●私自身が経験した症例 患児は３歳の男の子で、１年前に穿孔性虫垂炎（モーチョーが進行して破裂してお腹の中に膿がたまった状態）で手術を受けていた。 ２０００年３月３０日、男の子は腹痛を訴えて当時私が勤務していた徳之島の病院に入院した。腹部超音波検査やCT検査をおこなったところ、イレウス（腸閉塞；単純な腸の通過障害で、手術は必要としない）の診断がついた。とりあえず入院してもらい、絶飲食として様子を見ることになった。 しかし翌日になっても腹痛は軽快せず、患児の顔色は土気色であった。そこでもう一回超音波検査をしたところ、腸が動いている様子もなく、前日よりもさらにイレウスが進行していた。そこで絞扼性イレウスを疑い、再度CT検査を行なった。一般の方には少しわかりにくいかもしれないが、その時のCTの画像をごらんいただきたいと思う。  この画像により、絞扼性イレウスの診断がつき、緊急手術を行なった。お腹を開けると、やはり小腸が数十センチにわたって首絞め状態となっていた。その部分の腸はやや色が赤黒く変色してはいたものの、まだくさってはいないものと判断し、首絞め状態を解除しただけで手術を終了した。 手術後、この男の子は驚異的な回復力をみせ、何ら術後の合併症も引き起こさず、１週間で退院となった。 このように絞扼性イレウスは、すばやく診断し、手術をおこなえば、ほとんど問題なく助けることができるのである。 ●東部地域病院での医療事故 ３年前の２００３年３月、東京都の東部地域病院というところで、５歳の男の子が絞扼性イレウスで亡くなった。このケースは医療事故として、新聞でも報道されたので、ご存知の方も多いと思う。 ではこの男の子の場合はなぜ助からなかったのだろうか。当時の新聞記事などを参照して、まずは事実関係を記してみたいと思う。 ・３月９日（日曜日）午前４時半、腹痛の訴えがあり、東部地域病院を受診、浣腸を施行された後、帰宅。 ・同日午前７時３５分、腹部が腫れて苦しがり、顔色が悪いため再診、当直の小児科医が１８分後に診察、Ｘ線検査と血液検査を施行、麻痺性腸閉塞（以下イレウスと書く）の診断にて点滴を行なった。 ・同日午前９時３０分、「このままでは心配でしょうから」とのことで、入院となる。入院後の治療では、浣腸と点滴を指示されている。 ・通常、この時間帯に夜間当直医と日勤当直医が交代するが、その引継ぎの際、この患児は特に重症であるとの申し送りはなく、日勤当直医は患児の診察に行かず、Ｘ線写真も見ていなかった。 ・同日午後１時３０分、嘔吐。当直医がかけつけたが……。 ・同日午後４時頃、心肺停止となり、蘇生行為を行なうも、反応せず死亡。 以上である。ここより医師の眼から、このケースのどこに問題があり、助けられる可能性はなかったのか等、検証していきたいと思う。 まず最初の午前４時半の受診時に、当直医は浣腸を行なっている。これは処置としてはまちがい。浣腸は腹痛の原因がはっきりしない時点では、やってはいけないのだ。なぜなら浣腸を行なうと腸の動きが活発化し、腸閉塞や大腸穿孔などの重い病気であった場合、これらを悪化させる恐れがあるから。 それに小児の腹痛の原因で圧倒的に多い急性腸炎の場合でも、浣腸を行なったとて特にメリットがあるわけではない。浣腸が有効なのは、便秘で明らかに肛門のすぐ奥に便がつまっている場合だけであり、したがって浣腸を行なう際には、必ず直腸診をして便がつまっているか否かを確認してから行なうべきなのである。よって、この当直医がなぜ浣腸を行なったのか、理解に苦しむ。 この時点においては「絞扼性イレウス」の診断はまず難しかったと思われるが、この時点で超音波検査をしていれば、少なくとも「イレウス」の診断はついたと思う。ただし、初診時であり、患者さんの全身状態が良ければ、超音波検査を省略して、この時点で帰宅を許可したのはやむを得ないことであったと思う。 午前７時半の時点での腹部が腫れて苦しがり、顔色が悪いという症状からは、絞扼性イレウスを積極的に疑わなければならない。当直医はこの時点ではイレウスは疑っているが、絞扼性イレウスは疑っていない。この患児の場合、手術歴はなかったようなので、これはやむを得ないことのように思われるが、通常のイレウスでは、顔色が悪くなることはなく、それほどに苦しむこともない。したがって、この時点ではやはり絞扼性イレウスを疑わなければならなかったのではないかと思う。このあたりは医師としての勘のようなものが大事になる。 この当直医はこの時、単純X線検査と血液検査しか施行していなかったが、この時点で少なくとも超音波検査は施行しておくべきだった。単純Ｘ線検査ではイレウスであることくらいは判断できるが、腹水の有無、腸管の動き、さらには小腸のこまかい様子のチェックなどはできない。したがって、あるレベル以上の腹痛患者では全例超音波検査は必須なのである。血液検査は参考程度にしかならない。 どんな患者であっても、顔色が悪く、全身状態の悪いイレウス患者を診たら、ひょっとして絞扼性イレウスではないか、と常に疑わねばならない。またその確定診断のために一番簡単にできる検査が超音波検査なのだ。 またできればCT検査も同時に施行すべきであったが、これはもしかしたら、この病院ではすぐには行なえる体制ではなかったのかもしれない。いずれにせよ、私にはこの時点で当直医が超音波検査を施行していなかったことが信じられない。 午前９時半の時点で患児は入院となっている。イレウスであれば、それが絞扼性イレウスではなくても全例入院してもらって絶飲食、点滴が原則なので、これは当然のことだろう。 さらにこの時点で当直医が交代し、引継ぎがきちんと行なわれなかったことは報道の通り、致命的なことであった。しかし、実は医師同士の引継ぎというのは看護師のそれと比べて一般的にはかなりいいかげんなもので、ひどい医師になると、ろくに引継ぎもせずに、さっさとアルバイトに行くために帰ってしまうこともある。 ただし、重症と思われる患者さんがいた場合にはいくらなんでも「こういう患者さんがいて、今こういう処置をしています」といった引継ぎがあるのが通常である。したがって、この当直医は患児が普通のイレウスであり、点滴だけしていれば自然に軽快する、と思っていたのではないだろうか。 結果論からすれば、おそらくこの日の午前中が患児の生死の分岐点であったと思う。おそくとも午後１時半に嘔吐した時点で絞扼性イレウスを疑い、緊急手術を行なわなければならなかった。 その後のマスコミの報道の仕方では、あたかもこの事故は引継ぎミスで引き起こされたかのような雰囲気であったが、それは問題の本質が違う。 確かに引き継ぎがまずかったことはまちがいない。しかし、早朝から患児を診ていた当直医が正しく絞扼性イレウスを疑っていれば、「手術をご検討ください」と必ず引き継ぎをしていたはずなのだ。それを行なわなかったのはすなわち、当直医にこの患児が重症であるという認識がなかったことに他ならず、問題はまさにそこにある。 ●小児の絞扼性イレウスは助けたい！ 実は小児の絞扼性イレウスというのは、全国的にはかなりあるようだ。私自身、２００３年５月にこの東部地域病院での事故に対する感想を自身のホームページで発表して以来、まったく同じような経過で、すなわち最初は単なる腸炎と診断され、その後１～２日以内に死亡し、最終的に司法解剖で「絞扼性イレウス」と確定診断された例を３例確認している。いずれも私のところにメールにて問い合わせがあったものである。 そのうち２人は進行がきわめて早い絞扼性イレウスで、発症から２４時間以内に心肺停止となっていた。また３例とも、この５歳児の例のように、手術を受けた病歴がなかった。そして残念ながら３人とも、はっきりとした診断がつかずに死亡している。 やや煩瑣になるが、ここでさらに、それぞれ絞扼性イレウスで亡くなった子どもさんたちの詳細を見ていきたいと思う。 -------------------------------------------------------------------------------- 症例① ３歳女児。生来健康。手術の既往歴なし。 第一病日：お昼頃、家族でお出かけ途中、腹痛を訴える。嘔吐一回。近くの医院受診、「はやりのウイルス性腸炎でしょう」とのことで投薬されてＰＭ２：３０分頃帰宅。 帰宅後もきつそうな感じが続き、計七回嘔吐。そのため、PM８：３０分頃、地区の急患センターを受診。診察した医師は小児科医ではあったが、専門は消化器ではなかった。このとき、診察中に赤褐色で血液混じりの液体を大量に嘔吐。顔色きわめて悪く、手足が冷たい。唇も真っ青。 ここでも急性胃腸炎の診断にて、点滴・採血を受ける。白血球２３、０００。「脱水のためだろう」と担当医より言われる。そのまま翌日まで点滴を続ける。 第二病日；ＡＭ０時頃より、患児の目の焦点が合わなくなり、心肺停止となる。（点滴開始後約３時間）気管内挿管なされず。（医師にその能力がなかったか、器具がなかったのかは不明）直ちに他院への搬送が決定されるも、なかなか受け入れ先病院が見つからず。結局１５分後に他院に搬送され、ここで気管内挿管が施行される。（救急記録では搬送所要時間が０分となっているので、目と鼻の先の病院だったようだ。それなのに受け入れ先決定まで約１０分かかっている） この病院では気管内挿管の他は最低限の薬剤投与しかなされず、その後約４０ｋｍも離れた病院へさらに転送された。搬送時間約３０分。平均時速８０ｋｍ/hrで搬送されたことになる。結局最終搬送先病院でAM４：１０分死亡確認される。発症から約１６時間後であった。 この症例の問題点は、二番目に受診した急患センターの担当医が小児科医であったにもかかわらず、小児の消化器は専門外であったために適切な診断にいたらなかったこと、心肺停止状態であったにもかかわらず、二度も転送され、しかも二度目の転送は４０ｋｍも離れた病院であったことです。途中に小児の心肺蘇生ができる大きな病院があったにもかかわらず、そこでは受け入れが断られたのです。 -------------------------------------------------------------------------------- 症例② ８歳男児。手術歴なし。 第一病日；ＡＭ３：４５分頃、強い腹痛を訴え数回嘔吐。両親が救急車要請、Ｓ病院に搬送される。その後レントゲン撮影。医師からの病状の説明なし。若い男性医師より「レントゲン検査では何の異常もないので、おそらくウイルス性の急性胃腸炎だと思われるため、点滴をして様子をみましょう」との説明を受ける。病院に搬送された後も、強い腹痛と嘔吐は続いていた。点滴続行。ＡＭ９：００頃、超音波検査を受ける。同時に小児科部長の回診あり。その後超音波検査の結果について若い男性医師より説明があり、特に異常はないようなので、やはりウイルス性の急性胃腸炎であるとのこと。祖父母が見舞いに来た際、時折痙攣していたのを見ている。 母親より容態が良くならないことを、若い男性医師に再度伝えたところ、この医師より「血液検査による数値も高く、吐き気も脱水症状も見られるので様子を見るため入院させましょう。その方がお母さんも安心でしょう」と言われる。入院の際、患児は腹痛ひどく、歩行も困難であった。入院後も腹痛のために、身体をよじっている状態であった。腹痛があまりにもひどく、ソセゴンという強い痛み止めの注射を使用。顔色が非常に悪かった。 第二病日；ＡＭ３：００頃急変、呼吸困難となる。さらにその後心肺停止となり、心肺蘇生開始。同日 ＡＭ４：５０ 家族の判断で心臓マッサージをやめ、死亡の確認。発症より約２４時間後の死亡であった。 この例では、いわゆるＥ．Ｒ型救急病院での出来事であり、症例①におけるような救急搬送の問題は生じていません。当初は一次救急であったものが、次第に症状が進行し、結果的に三次救急患者となったもので、その点に関してはＥ．Ｒ。型救急病院に搬送されたのは正解であったと思います。 しかし、せっかくのスケールメリットを生かした大病院において、正しい診断がなされませんでした。特に、入院時にせっかく超音波検査がされている（イレウスの診断には超音波検査が一番有用なのです）のに、入院後には全身状態が悪化していったにもかかわらず、一度もこの検査がされていないのには大きな疑問を感じます。 病状を見ると、とても単なる胃腸炎とは思えないのですが、患児を診る責任者であったベテランの小児科部長はこれまで絞扼性イレウスの例を診たことがなかったとのことで、こうした「経験不足」が誤診の原因であったことはまちがいないでしょう。 -------------------------------------------------------------------------------- 症例③ ４歳女児。手術の既往歴なし。 第一病日；ＰＭ９：００頃強い腹痛と嘔吐を訴える。 第二病日；未明より腹痛ひどく、十回ほど嘔吐。自力歩行困難。ＡＭ１１時頃、近くの小児科医院を受診、急性胃腸炎ないしは周期性嘔吐症とのことで点滴、投薬を受けて帰宅。 帰宅後も嘔吐と腹痛は続き、ぐったりとして自力では動けない状態であった。３８度台の発熱も続いていた。この日はずっと吐き気を訴えていたが、その後嘔吐はなかった。 第三病日；昼から夕にかけて４～５回嘔吐。さらに両目を開けたまま、呼びかけても反応しない状態となり、同日夕、再度同じ小児科医院を受診。今度は別の医師の診察を受けるが、この医師は「なぜもっと早く連れてこなかったのか」と母親を叱責。ぐったりとしていて自力歩行もできず、顔色も悪く、口唇も血の気がない状態。 点滴が開始されるが、点滴中に黒褐色のものを嘔吐、医師は「胃が切れ、胆汁が混じっている」と説明した。 このときにレントゲン写真（下図）が撮られ、医師はこれを見ながら、「腸に水がたまっており、重度の脱水状態」と説明したが、イレウスとは言わなかった。さらに、父親が入院の必要性はないか、と問うも担当医は「生死に関わる問題ではないし、他の病院にも迷惑がかかるので、入院の必要はない」と説明し、帰宅させた。患児は帰宅後も嘔吐す。  第四病日；ＡＭ五時頃、自宅にて急変、呼吸困難となり救急車要請、病院到着時すでに心肺停止状態。心肺蘇生を行うも死亡。死後の司法解剖にて絞扼性イレウスの確定診断がつけられる。 この例は、ここに挙げた三例の中ではおそらく一番医師の過失が大きいものではないかと思います。レントゲン写真はあきらかなイレウスを示しており、こうした患者さんは絶対に帰宅させてはいけないのです。入院させ、絶飲食とし点滴をして、場合によっては緊急手術になるかもしれない、と家族に説明しておかなければなりません。 しかるに担当医は家族から入院の必要性を聞かれたにも関わらず、これを拒否、帰宅させています。これは明らかな過失であるといえるでしょう。 -------------------------------------------------------------------------------- ●小児の絞扼性イレウスは助けたい！ 子どもの絞扼性イレウスはきわめてまれであり、その診断が非情に困難であることはやむを得ないことだと思う。さらにイレウスという病気そのものが基本的には手術を受けた経歴がある人がなるものであり、ここにご紹介した３例の子どもさんは手術歴がなかったために、担当医がこの病気を思い浮かばなかったことは医師としては同情すべき面もないことはない。 絞扼性イレウスと似たような病気に腸重積というものがある。絞扼性イレウスは腸がねじれて起こるのに対し、腸重積は腸に腸がめりこんでしまうために起こる。両者とも、その結果腸がくさってしまうことは共通している。そしてしかるべき処置や手術が行われずに放置されれば、１００％死亡する。 腸重積は子ども（特に２歳以下の子ども）に多い病気として有名である。したがって、多くの小児科医はこの病気に関しては細心の注意を払っている。しかし、絞扼性イレウスというのはどちらかといえば大人に多い病気なので、小児科医がこの病気を経験することはほとんどないのが実情なのだ。 そのためか、小児科の教科書で絞扼性イレウスを取り上げているものはほどんどない。外科医が研修医時代に上級医からこの病気のこわさ、重要性をきびしく叩き込まれることを考えると、こうした状況は異様にさえ映る。 同じ腹痛の原因となる病気ではあっても、外科医にとってはありふれたものであるのに、小児科医にとってはきわめて稀である、という状況に実は大きな問題点が隠されている。 しかし、いくら稀な病気だからといって、その診断がつかなかった、助けられなかった、では済まない。稀な病気であろうと何だろうと、現代の医学で助けられる病気はきちんと助ける、というのが医師として当然のことだろう。 絞扼性イレウスはきちんと診断がなされ、しかるべき時期に手術がなされれば、必ず助けられる病気である。何科の医師であろうと、小児の腹痛を診る機会のある医師ならば、少なくともこの病気の疑いくらいまではできる必要があるのではないか。
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