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その２；危機に瀕する小児救急 ●小児科診療が縮小している理由 　やれ遺伝子治療だの、生体肝移植だの、現代医学の最先端では、かつては考えられもしなかった医療が行われている。それなのに、なぜ肝心の小児の一般医療がどんどん縮小されていってしまっているのか。 　その理由については、これまでマスコミなどでいろいろ取り立たされている。よく言われているのが、 �@小児科は診療報酬が安く、病院のお荷物になる �A したがって小児科医が不足する �Bさらに小児科は激務なので医学生が敬遠する などといったところだろうか。 しかし本当にそうなのか。他にもっと根本的な理由はないのだろうか。 　�@に関しては、確かに問題であるといえる。大人よりもかえって診察に手間がかかる小児において、その診療報酬が大人よりも安い、というのは一医師としても納得できない。 　子どもは投与される薬剤の量が少ないから診療報酬も少ない、という理屈はまさにお役所的発想である。かといって、政府によって医療費抑制策が取られている現在、小児科の診療報酬のみを大幅に引き上げる、というのは現実的には困難であろう。 　�A、�Bに関してはどうか。新しい医師の研修制度が発足して２年余り、その激務を嫌って将来小児科を志望する研修医が減少している、というニュースがあった。今から３年前の２００３年の新規小児科入局者（当時は新卒）が５０２人だったのに対し、今年２００６年の入局希望者（２年間の初期研修修了者）はなんとその半分近くの２７６人にとどまったということである。 　こうした診療報酬の問題、マンパワーの不足が小児科診療縮小の理由の一つであることはまちがいない。しかし、私はそこにもっと根源的な理由が存在していると思っている。 ●小児科医は減ってはいない そもそも小児科医の数は減っているのだろうか。 　小児科を標榜する病院は確かに減っているす。厚生労働省の調査によると、小児科のある一般病院の数が１９９０年に4119だったの が、１９９９年には3528にまで減っている。 　ところがこれに対し、小児科を標榜する医師の数は決して減ってはいない。むしろ若干が、上昇傾向にある。 1994年を１とした医師数（病院）の年次推移 1994年を１とした医師数（診療所）の年次推移 2005年4月6日日本小児科学会　「病院小児科医の将来需要について」　より http://jpsmodel.umin.jp/DOC/demandofpediatricianinfuture.doc 　つまり、将来的にはともかく、、少なくとも現段階では、小児科医が急速に減りつつある、という状況ではないのだ。専門医が以前よりも減ってきているから小児科診療が縮小している、というわけではないと言えそうである。 ●小児を診る病院が減っていることがポイント 　ポイントは小児専門医が減少しているのではなく、小児科を標榜する病院が減少している点にある。 専門医の数は減っていないが、小児科を標榜する病院は大幅に減っている。 　これはどういうことかといえば、結局は、小児科医が特定の大病院に集約されつつある、ということを意味する。つまり、大病院では小児科医が増えているが、中小の病院では逆にどんどん減っている。 　小児科医に自分の子どもを診てもらいたければ、より遠くの大きな病院にまで行かなければならない状況になっているわけ。 　私事になるが、以前はわが家からクルマで数分でいけるところに小児科を標榜する病院があった。入院も可能だった。しかし、２年前にその病院は小児科を閉鎖してしまった。理由は小児科医がいなくなったから。（小児科の開業医がすぐそばにあるが、夜間・休日は診てもらえませんからあまり役にはたたない。） 　そのために、子どもが入院でもした場合には、昼間ではクルマで３０分以上かかる大学病院にまで行かなければならなくなってしまった。私の長女は喘息持ちなので、もしも夜間に発作が起これば、この遠い大学病院にまで連れて行かねばならなくなった。たいていの発作は吸入だけでおさまるのに。 そう、この章冒頭で挙げた例は実はわが家の事情だったのです。 ●新たなる「三時間待ち」医療 　小児科に限ったことではないが、現在政府は、急性期医療を大病院と診療所とに二極分化させようとしている。その方が医療の効率があがる、と考えているようだ。 　患者はまずかかりつけの診療所に通うようにして、そこからの紹介で大病院を受診する、というねらいなのであろう。こうすれば大病院にありがちな「３分診療のための３時間待ち」が少しでも解消するのではないか、ということなのだ。 　この発想自体は悪くはない。しかし、実際には”かかりつけ医”的機能を持っている診療所は多くはない。日本には欧米のような家庭医制度がないので、頭のてっぺんからつま先まで診てもらえる開業医はなかなかいないから。 　患者はそれを知っているから、結局、強制的に診療所への初診を義務付けない限り、多くの患者はいきなり大病院を訪れる。よって「３分診療、３時間待ち」となる。 　小児科の場合も例外ではないが、小児科医が不足気味なために、政府は地域ごとに小児科センターのようなものを作り、各地の小児科医を引き抜いて、そこに小児の専門医を集約させようとしている。（産婦人科でも同じ発想が取られている） 　その結果、一般診療ならば、診療所に医師を残しながら診療所と大規模病院との二極分化が可能となっても、小児科の場合、小児科医そのものが地域からごっそり消えてしまうことになる。 以前の小児科診療 ↑今後の小児科診療 　 　お役人的発想からは「ちゃんと地方地方で拠点病院を決めてやったんだ、そこには医者もいっぱい居るし、設備も整っている、そこへ子どもを連れて行けばいい」ということになるのだろう しかし、病気の子どもをかかえた親の立場からすればどうだろうか。 　ちょっとした発熱程度でもわざわざ遠い大病院にまで連れて行かねばならないというのは負担が大きいものだ。それにこういうセンター化した病院に遠くからも患者さんが集まる、ということになれば、結局は夜間・休日においても外来で長々と待たされる、という結果にならないだろうか。 　何のことはない、「３分診療のための３時間待ち」を解消するために行なった政策があらたな「３分診療のための３時間待ち」を作り出しているだ。 小児科に関して言えば、政府のこうした医療の二極分化政策は発想自体も大問題、ということになる。 　それよりは、それほど重篤な病気でないのならば（実は小児救急のほとんどが、投薬も必要ないほどのものである）、今までどおり近所の病院で気軽にすぐに診てもらえる体制の方がずっとよいのではないか。 　結局、小児科医を一部に偏在させるような政策が、小児科診療を窮屈にし、ひいてはいつでも気楽に診てもらえる小児科医が近所にいなくなった、という状況を作り出しているのである。 ●ここでもやはり医師の専門分化の問題が・・・ 　さらにまた医師の過度の専門分化も、小児科診療の縮小に輪をかけている。日本中「専門医」だらけになってしまって、小児を診れる医者、診ようとする医者が小児科医しかいなくなってしまった。 　医者の側でも、小児は小児科医にまかせておけばよい、という風潮が強くなった。子どもの診察というと、「あ、小児科の先生呼んで。僕は診きらんから」と、頭から拒否する医師も多い。 　しかし前述のごとく、全医師のうち６％しかいない小児科医だけで、２４時間３６５日の小児診療への需要を満たすことはできない。どうしても、非専門医による小児診療が必要となってくる。しかし非専門医は小児を診ようとしない。小児科診療を改善するためには、こうした問題をも解決する必要がある。

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