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| その５；現在のプレホスピタルケア －「仏作って魂入れず」は変わらず 現時点において救急救命士に許可されている医療行為は以下の表のごとくであり、それぞれに適応条件や医師からの指示の必要性などが定められている。 各処置の対象となる傷病者の病態
（「救急救命 第１５号 「基礎医学講座；救急救命士による薬剤投与の実際と訓練方策に関して；吉田竜介 山本保博」より改変」
医師の立場からすれば、患者を診ずに、救急隊からの情報だけを頼りに指示を出さなければならないわけだが、そうした状況では的確な指示など出せるはずもない。また救急救命士は、今すぐにやるべきことはわかっているのに、医師の指示が来るまでじっと待っていなければならない。これは辛かろうと思う。 結局以前のように、形式だけの「医師の指示」を待つ、という状況がこれからも続いていくことだろう。 救急隊「今から○○の処置を行ないます。よろしいでしょうか」 医師「はい。お願いします」 …… 救急隊「今から××の処置を行ないます。よろしいでしょうか」 医師「はい。お願いします」 こんな感じ。その間に時間だけは経っていく。空き時間がたっぷりできてしまう。患者の家族がこうした光景を見たら、何と思うだろうか。 「こんな状況で現場にいつまでもいなければならないのなら、救急隊は何もしないでいいから、早く病院へ連れて行ってくれ！」ということになりかねない。 日本がモデルとした米国のパラメディックは、以上のような医療行為をすべて自分たちの判断のもとで行なっている。だから処置が早い。日本のプレホスピタルケアは一見ずいぶんと進歩したように見えても、肝心なところがおろそかになっているのである。 結局、〝仏作って魂入れず〟の精神は以前と全然変わっていないのだ。せっかくアメリカのよい制度を取り入れていながら、日本にそれを移植すると、どうしてこのようにおかしな制度に化けてしまうのか。そんなに救急救命士を信用できないのだろうか。医師でさえ、信用できないのがいっぱいいるのに。 ②心肺機能停止要件について 前表でおわかりのように、救急救命士の医療行為、すなわち静脈確保、気管内挿管、薬剤投与は、すべて患者が「心肺機能停止」ないしは「呼吸機能停止」状態でなければできない、ということになっている。つまり、患者さんがかすかにでも息をしていれば、救急隊はこれまで通り、ただ酸素を与えたり、マスクで気道確保をするくらいのことしかできないのである。 実際の病院の医療現場では、患者がまだ呼吸をしているから何もしない、ということはありえない。少しでも命の危険がありそうならあらかじめ静脈路確保（点滴）を行なうのが普通だし、まだ呼吸をしていても気管内挿管を行なうこともある。薬剤もどんどん使う。心肺機能停止になってから処置をしたのでは遅すぎるわけだから、先を予想して処置を進めていくのである。 薬剤投与を例にとってみよう。 確かに、救急救命士に使用可能となったエピネフリンという薬剤は、静脈からの投与法に限れば、心肺停止状態の患者にしか使用しない。ところがこのエピネフリンの使用のために必要な静脈路確保は、心肺停止あるいは呼吸停止になってからでなければできないことになっている。 したがって心肺停止を確認してから静脈路確保をし、それからエピネフリン投与という手順となる。これではエピネフリン投与が一歩遅れてしまう。図示すると、以下のようになる。
静脈路確保は点滴の準備をし、穿刺をし、固定をするという手順を踏むが、穿刺が一発でできたとしても、おそらくそれまでには少なくとも二～三分はかかってしまいだろう。心肺停止患者の静脈穿刺は通常の人よりも難しく、一発で首尾よく入ることは少ないので、もっと時間がかかるかもしれない。さらにこうした医療行為には、いちいち〝医師の指示〟が必要だから、なおさら時間がかかることになる。これではまさに〝泥縄〟で、先を見越してどんどん医療行為が進んでいく病院での処置とは雲泥の差がでてしまう。 したがって私は、少なくとも静脈路確保に関しては、心肺停止要件を撤廃すべきだと思う。すなわち、救急隊の判断で、患者が心肺停止であろうとなかろうと、すぐに点滴ができるようにするのである。 慣れた救急隊員ならば、この患者は今はまだ呼吸しているが、放置すれば止まるだろう、といった判断ができる。ならば、わざわざ呼吸が止まるまで待つまでもなく、すみやかに静脈路を確保してしまった方がよい。静脈路さえ確保できれば大量輸液も可能だし、エピネフリンも必要になればすぐに投与ができるのだから。 ③救急隊員の人数について 現在、日本では救急車に乗る救急隊員は基本的には三人です。しかし、以上に挙げたような医療行為を、わずか三人で行なうことは不可能ではないだろうか。 病院での蘇生行為では、医師は一人としても、看護師が少なくとも三人は必要である（つまりトータル四人は必要）。行なった処置などの記録係としてどうしても一人は必要だし（これは主に、訴訟になった時の対策のため）、気管内挿管は医師と看護師一人が必要で、さらにはさまざまな処置の準備（点滴セットの組み立て、モニター装着など）にもう一人必要となる。さらに気管内挿管と静脈路確保を同時に行なおうとすれば、もっと人数が必要になる。 いずれにせよ現場という悪条件下で、たった三人で上記のようなさまざまな医療行為を行なうことは、まず不可能だと思う。仮にできたとしても、相当な時間を食うのはまちがいない。 実は現行の制度で、３人の救急救命士によって気管内挿管、静脈路確保、薬剤投与を行った場合、どのくらい時間がかかるか、という、シミレーションがあった。その結果ではトータルで２０分かかっていた。これだけのことを三人の救急隊員が２０分そこそで行なったこと自体がむしろすばらしい、とさえ言えるのだが、実際の現場ではもっともっと時間がかかるであろう。 したがって、救急救命士による現場での処置にそんなに時間がかかるのであれば、かえって今までどおり最低限の処置だけ行なって、あとはとにかくすばやく病院に運んだ方がよいのではないか、という意見が当然でてくると思う。 救急救命士による医療行為を効率的なものとするためには、せめて心肺停止とわかっている現場に出かける時には４人体制とするような柔軟性が必要となるのではないか。 ④トレーニングの困難さ、大変さ さて、救急救命士のフロンティアが広がり、いままで行ないたくても行なえなかった新たなる業務が付加されたのはまことに喜ばしい限りであるが、実はそのために課せられたさまざまな講習や実習がある。これが医師の眼からみても実に膨大なもので、医師でさえ驚くほどのものである。まるで、制度を作った人間があえて救急救命士の業務拡大を抑えているのではないか、制度は作ったけれど実はこの制度を生かしたくないのではないのか、と勘ぐってしまうほどに。 たとえば薬剤投与の場合、１７０時間の講習と５０時間の実習が義務付けられている。むろん人様の身体に薬剤を入れるわけだから、しっかりとした医学知識が必要であることは言うまでもないことだが、講義はともかく、はたして薬一つ使うのに５０時間もの実技が必要なのだろうか。 医師だって、一つの薬剤の使用のためにこれほどの実習はしていない。少なくとも、実技に関してはもっと簡略化してもよいのではないか。さらに、エピネフリンの使用条件は厳格に決められているわけだから、講習時間もこれほどは必要ないと思うが。 気管内挿管のための講習、実技については、６２時間の講習を終了後、さらに病院において実際の患者に対し、医師の指導の下で３０例の実習が必要となっている。 ３０例の気管内挿管なんて、すぐクリアするのでは？ と当初は私も思っていた。私自身は研修医のとき、二ヶ月弱でクリアしてしまったから。 しかし、それは手術症例の多い大学病院だったからこそ可能だったのだ。残念ながら、救急救命士の場合は、こうした恵まれた条件で研修が受けられるケースはそう多くはないと思う。 大都市圏の救急救命士ならば、病院実習で気管内挿管をする機会も多く、かなり短時間で必要要件をクリアできることであろう。しかし、地方の救急救命士の場合は、実習の機会も少ないので、同じような努力をしても、なかなか資格が取れない、といった事態になっている。 私が知っているある救急救命士は、なかなか症例のない地方の病院で、ほぼ１ヶ月に一例のペースでしか気管内挿管をする機会がなく、「条件をクリアするには三年くらい必要です」と言っていた。わずか３０例の気管内挿管をするために、これほどの期間がかかっているという地方の現実を、制度を作ったお偉方はご存知なのだろうか。 そもそも気管内挿管のできる認定救急救命士は、病院が少なく搬送に時間のかかる過疎地域でこそ必要なのである。 都会ならば病院が多いから、平均搬送時間も短く、救急救命士が気管内挿管する意義も少ない。しかし、山間へき地では搬送時間が一時間以上にもなるケースもある。こういった地域でこそ、救急救命士の気管内挿管（あるいはその他の医療行為）が生きてくる。ところがこうした地域の救急救命士は実習の機会に恵まれず、なかなか気管内挿管に認定を受けられない。 つまり、気管内挿管のできる救急救命士が本当に必要な地域であればあるほど、きびしい研修条件がなかなかクリアできず、その養成が困難であるという矛盾があるのだ。 救急救命士の業務範囲が拡大され、あたかもプレホスピタルケアが長足の進歩をとげたかのように見える。しかし、実は以上のような問題をかかえ、その実態はアメリカのパラメディックには遠くおよばないのである。 これから法律も、もっと現実に沿ったものに改正されていくものと思われる。現在の日本では、まだまだプレホスピタルケアは過渡期であると言えるだろう。 |
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