その４；気管内挿管の利点・欠点

その４；気管内挿管の危険性

●気管内挿管が反対されていた理由（わけ）
気管内挿管用チューブ

　さて、これまでしばしば気管内挿管こそが気道確保の最良の方法であることを述べてきたが、ここでは特に気管内挿管の危険性について考えてみたいと思う。

　そもそも救急救命士法の成立時、なぜ一部の医師たちは救急救命士が気管内挿管を行なうことに反対したのだろうか。えらい先生たちがやみくもに反対することは考えられない。そこには何らかの理由があるはずである。

　実は気管内挿管は、まかりまちがうと重大な医療事故を引き起こす可能性があるのだ。本来気管に入れなければいけないはずの管を、まちがえて食道へ入れてしまう場合で、これを私たち医師は〝食道挿管〟と呼んでいる。

　人間の身体は、チューブをそのままのどから盲目的に挿入するとほぼ１００％食道に入るように解剖学的になっている（ラリンゲルマスクやコンビニチューブは、逆にこの性質を利用して気道確保を行なってる）。

　そのために、チューブを挿入する際には、それが食道に入らないように細心の注意をはらって行なう必要がある。食道に入ったまま知らずに放置しておくと、チューブから送られた空気はすべて胃に入ることになり、窒息と同じ状態が続いて患者さんは１００％死亡する。

※食道挿管。チューブが誤って食道に入った状態。これに気づかずに放置すれば死ぬ。絶対にやってはいけない！！これを防止するためには挿管後、必ず決められた５つの確認をすること、自信が無い時はすぐに抜管し、やりなおすことである。
　
　食道挿管は、ベテラン医師でもすることがある。患者さんの解剖学的構造によっては気管内挿管が非常に難しく、きちんと気管にチューブを入れたつもりでも、食道に入っていることがあるからである。
　
　しかし、ベテラン医師は必ずきちんと挿管がなされたかどうかの確認を怠らないので、事故に至ることはない。挿管後、所定の確認事項を確認し、おかしい、と思ったら必ずやり直す。とにかくこの確認作業が一番重要なことなのだ。

　救急救命士の気管内挿管に反対する医師たちは、この食道挿管を問題にしていたのである。医師でも食道挿管をしないよう、これだけ細心の注意が必要なのに、救急救命士に正しい気管内挿管などできるはずがない、という思い込みである。

　さらには、自分たちの領域を救急救命士に侵されたくない、といったなわばり意識もあったと思う。気管内挿管は医師の"特権"のようなものだから。つまり、反対した医師たちは、患者さんの命よりも、自分たちのプライドの方が大事だったわけである。

●医療行為には責任がつきまとう

　ところで、救急救命士が気管内挿管を行なうにあたって、大切なことが二点ある。それは、もし救急救命士が食道挿管の事故を起こしたらどうするか、ということと、どんなケースで救急救命士が気管内挿管を行なうか、ということである。

　前者の問題については、救急救命士は医師とまったく同じ責任を負うべきであると言わざるをえない。権利がある以上、責任もあるのだから。

　当然、場合によっては裁判の俎上に乗せられる覚悟もしなければならないだろう。そのくらいの覚悟がなければ、気管内挿管を行なうべきではない。責任を負うのはいやだと思う人は、はじめから気管内挿管は行なうべきではない。医師は皆、それだけの責任を負って気管内挿管をしているのだから。

　ただし、場合によっては、医師以上に厳しい責任を問われる可能性もなきにしもあらずである。

　同じ気管内挿管という医療行為を行なうにしても、世間ではまだまだ医師が行なう場合と、救急救命士が行なう場合とでは別個に考えがちである。たとえば救急救命士が気管内挿管に失敗して食道挿管をしてしまい、患者さんが亡くなったとしたら、おそらく家族は思うだろう。―もしも医師が気管内挿管をしていれば、こんなことにはならなかったはずだ―

　しかし、これは家族の思い込み。今後、気管内挿管ができる認定救急救命士が増え、事故統計が取られたとしても、おそらく医師と救急救命士の間に事故の有意差はないものと思う。同じ手技を行うのだから、医師がやっても救急救命士がやっても、危険性は変わらないはずだ。

　しかし、世間はなかなかそうは取ってくれないものだ。この点が救急救命士の苦しいところで、そのためにも救急救命士は食道挿管を起こしては絶対にいけないのである。

●現場での気管内挿管の適応

　次に後者の、救急救命士はどういったケースで気管内挿管を行なうべきか、という件であるが、私は基本的には、心肺停止患者にはすべて現場で救急救命士が気管内挿管をするようにすべきだ、と思っている。とりあえずマスク換気で十分呼吸管理できる患者であっても、現場で挿管してしまうのである。

　実は、本当に現場での挿管が必要なケースというのはめったにあるものではない。たいていのプレホスピタルケアでは、マスク換気だけで十分なのだ。しかし、少しでも救命率向上に役立つ医療行為であれば、どんどん現場で行なっていくべきである。

　せっかくトレーニングを受けた救急救命士が現場にいるのなら、その技術をどんどん使うべきだし、一分でも早く気管内挿管して悪いことはないだろう。ただし、そのための前提として、前述のように、医師によるのと救急救命士によるのとではその技術に差がない、というのが前提である。

　むろん、救急救命士が自分の手にはおえない、と判断した場合は、すみやかにマスク換気に切り替え、これまで通り、病院で挿管するようにする、ということが大前提となる。この判断こそ、挿管技術以上に大切なことである。現場での気管内挿管は、病院で行なうよりも条件が悪いことが多いから、技術的には挿管不能といった場面はたくさん出てくると思う。
　
　そして職場の上司は、常に救急救命士の技能を評価しておかねばならない。きちんとした評価システムが機能していれば、救急救命士が現場で気管内挿管を日常茶飯事的にするようになっても、食道挿管の事故は増えないだろう。

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