日本にも家庭医制度を！

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＜日本の外来診療の実情＞ 　病気やケガは突発的にやってくることが多い。何か病気をした、ケガをした、という場合どうするか。 　とりあえず近所の開業医に診てもらう、というケースが多いだろう。その場合かかりつけ医が決まっていればよいが、そうでない場合何科の開業医に行けばいいのか、あるいは最初から大きな病院に行くべきか、でもいつも混んでるしな、などと迷ったことのある人はかなりおられるのではないか。 　たとえば急にお腹が痛くなった、という場合内科に行けばいいのか外科に行けばいいのか。あるいはやけどをしたら皮膚科へ行くべきか、外科へ行くべきか、など。 　またかかりつけ医がいるにしても、もしそこが内科であればケガをした場合などは診てくれないのではないか、といった不安などもあるのではないか。 　日本の医療体制では患者さん側に医療機関の選択権がある。どこの医療機関を受診するかは患者さんの自由である。しかしその代わりどの医療機関を受診するかを患者さん自身が決定しなければならない。そのために前述のようにどの医療機関を受診するか患者さんが迷うケースが多々見られるのである。 ＜日本の開業医事情＞ 　日本では新規開業する場合、自分のそれまでの専門に則して開業するケースがほとんどである。たとえば長年整形外科の勤務医としてやってきた医師が開業する場合、ほとんどが整形外科を標榜するだろう。（たまに○○整形外科・内科などという医院があるが、これなどは医師の専門が整形外科で、まあ風邪くらいの内科の患者なら診ましょう、ということである） 　したがって○○整形外科がたとえば耳鼻科の患者を診ることはありえないし、患者さんの側でも耳が痛い人が眼科の開業医を受診したりすることもないだろう。 　つまり日本では明治以来このかた、各地域で複数の開業医がそれぞれの専門に則った医療を行い、複数の医療機関でもって地域全体の医療ニーズをカバーする、という方針でやってきたのである。そしてどの医療機関を受診するかは患者さん側の自由意志であり、患者さん側の常識でそれは選択されてきた。 ＜日本の開業医制度の問題点＞ 　日本人にはこうした医療のあり方は当たり前のように思えるだろうが、しかしこの日本の開業医制度（別に制度として決まっていた訳ではなく、自然にこうなったのだが）には下記のような問題点がある。 �@開業医が各専門に分かれているので個人のすべての病気やケガを総合的に診てもらえるいわゆる”かかりつけ医”が見つけにくい。 �A前述のようにどの科の開業医にかかるべきか迷うケースが多い。 �B各開業医は基本的に自分の専門しか診ないので、複数の病気を持っている人などは複数の医療機関をかけ持ちで受診せざるを得ない。 �Cさらに医師が自分の専門しか診ないために患者側が医師の選択を誤ると誤診につながるおそれがある。（たとえば患者さんが腰痛を訴えて整形外科を受診したが、実は卵巣腫瘍による腰痛であったといったケース） �D不定愁訴が原因でどこの科を受診しても異常がないと言われて途方にくれる。 �E比較的安い医療費で自由に受診ができるためにあちこちの医者を訪ね歩くドクターショッピングが発生する。 　日本の医療（特に主として開業医が担うプライマリケア）は実は以上のような問題点をずっとかかえたままこれまでやってきた。しかも皮肉なことに上記の問題点は医学が進み、医療が高度化し、専門分化が進めば進むほど深刻になってきているのである。 ＜小児医療の問題点＞ 　上記のような問題点が現在一番集中して現れ、そのしわよせがきているのが小児医療である。（詳細は小児診療の処方箋のページを参照のこと） 　過度の医師の専門分化が進んでいて、医師数は増えているのに小児を診られる医師の数は増えない。マスコミなどの専門医指向などもそれに拍車をかけている。親の側も小児科医でなければわが子を診てもらいたくない、と思っている。そもそも時間外までも含めた全小児医療ニーズを満たすだけの小児科医は存在しないのに。 　近所に医院は数多くあれど子どもを診てくれる医師はいない。したがって特定の大病院に患児が集中する、そういった施設の小児科医が悲鳴を上げる、という事態が続いている。 　医師の専門分化のゆるかった昔は内科や外科の医師も小児をいっしょに診ていた。だからこそ”一家のかかりつけ医”が機能していた。親もそれで安心していた。しかし昨今では小児は小児科医へという風潮のもと、”一家のかかりつけ医”という概念は崩壊しつつある。 　開業医レベルまで含めて医師が過度に専門分化していることがこうした事情の主たる原因である。 ＜国民の医療への本音＞ 　ところで昨今の医療のこうした過度の専門分化を国民は支持しているのだろうか。新聞報道などをみるとやたらに「専門医の受診を」とか「専門医が不足している」といった記事が目立つのだが・・・。 　確かに必要なあらゆる専門医がすぐに身近にいればそれに越したことはないだろう。しかしたとえば国民すべてが高血圧は血圧の専門医に、糖尿病は糖尿病の専門医に、云々とやっていったら専門医などいくらいても足りるはずがない。（訪問診療といったゼネラルな分野にまで専門医を求めるマスコミすらある）すべての専門医需要を満たそうとすれば現在の医師数を何倍にも増やさなければならず、当然医療費の高騰に結びつく。 　結局開業医レベルにまで専門医を求めることは上記�@〜�Eの問題点もあるし、現実離れしている。それはユニクロではなく銀座にあるような高級服専門店を全国各地に作れというようなもので、不可能なのだ。 　マスコミはその不可能なことを言いつづけているのであるが、国民は賢いから実はそうは思っていない。自分の身体をいくら深くとはいえ複数の医師から細切れに診られるよりは、多少浅くともいいから頭のてっぺんからつま先まできちんと診てくれて手におえないケースではしかるべき専門医を紹介してくれる一人のかかりつけ医が欲しい、というのが実は国民の本音なのではなかろうか。 ＜”家庭医”という専門職＞ 　さてアメリカ、イギリスをはじめ、先進国の多くでは家庭医制度を取っている。特にイギリスやカナダでは、病気やケガをした人はすべて指定された家庭医を受診し、原則としてそこで処置をしてもらい、家庭医の手に余る重症者のみを専門病院に紹介するというものである。まさに家庭医＝かかりつけ医である。 　こうした国々の家庭医制度においては患者さんに医療機関の自由選択権はない。（余談だが、個人の自由を尊重する欧米が医療に関してはかなりのワクをはめ、個人主義の発達していない日本が医療機関の選択では個人の自由を尊重する、というのは大変興味深いことである）　その代わりほとんどの病気やケガの処置は一箇所の家庭医で終了することができる。したがって家庭医はケガの処置から内科疾患、小児診療、はては正常分娩まで、少なくとも日本の各科開業医が行っているレベルの診療内容に熟知していなければならない。 　このようなレベルの家庭医養成は日本のような医師研修制度では絶対に不可能である。したがって欧米など家庭医制度を取るところでは医学部卒業段階で家庭医希望者には専門のプログラムを課している。つまり各科個別の専門の研修を受けるのではなく、家庭医としての専門研修を受けるのである。 　したがって日本の開業医と欧米の家庭医ではまったく似て非なるものであるといってよい。日本の開業医は○○科が専門で専門外は初期診療さえしない、というケースがほとんどであるが、欧米の家庭医の場合、家庭医自体が専門であり、そもそも○○科という概念がないのである。 ＜家庭医制度のメリット＞ 　日本の開業医制度と欧米の家庭医制度を比較した場合、客観的にみて後者の方が優れているのは明らかである。 　そもそも人間の病気やケガというのは軽症例が圧倒的に多く、多くは高度な専門的処置は必要としない。したがってまず家庭医が全般的に診て、重症と判断した症例のみを高度医療機関へ送るとした方が効率がよいのは明らかである。 　たとえば１０人の患者さんがいるとする。日本の開業医制度では各科がばらばらに診るためにおそらく初期診療の段階で数人以上の医師を必要とする。さらにこのうち１人が重症で開業医の手におえないとなるとその重症者を治療する専門医が必要となる。 　 　これが家庭医制度であるならば初期診療段階では医師一人で十分である。そして扱う疾患が広いがゆえに家庭医の診療内容が各科専門の開業医よりは若干低いと仮定して（あくまでも仮定）１０人中２人を高度医療機関へ送るとしても日本の制度よりもはるかに少ない医師数で診療が完結するのは明らかである。 　さらに家庭医制度は前述のようにそのままかかりつけ医として機能するから、地域住民の安心感は強いし、どの科へかかろうか、という迷いもない。 　家庭医制度には以上のようなメリットがあり、大変よい制度だと思うのであるが、日本ではなぜか二十数年前にこの制度導入が医師会の反対によりつぶされている。 ＜日本にも家庭医制度を根付けよう＞ 　このようにメリットの大きい家庭医制度なので、日本にもこれを根付けようという動きはむろんある。しかし学会がばらばらだったり、専門医の壁が厚かったりしてなかなかうまくいっていない。 　こうした試行錯誤を見ていると、医療界だけのレベルでは家庭医制度の導入は不可能であり、どうしても政治が必要である、と考えざるを得ない。かといって日本の医師出身の政治家はほとんどが開業医の利益代表なので彼らには期待できない。（というか抵抗勢力になる）　だからどうしても首相のイニシアティブによる大規模な医療改革が必要である。医師会の猛烈な反発は当然あるだろう。各科専門医からの反対も予想される。しかし今の日本の自由開業制度は萎縮する小児医療などからもわかるとおり、もはや限界なのだ。この分野こそ早急な改革が必要なのである。 ＜へき地・離島での家庭医制度＞ 　実は日本でもへき地・離島では事実上家庭医制度が機能している。過疎地域では複数の医師を確保するのが困難で一人の医師が全科の患者さんを診ざるを得ないからである。そして現地の診療レベルで対処困難な症例は後方病院へ紹介するなり搬送するといった処置がとられている。 　こうしたへき地・離島で働く医師の意見を集約するとだいたい８割の患者さんは自分の能力で診る自信があるが、2割の患者さんは専門医のコンサルタントが必要であると感じるという。これを敷衍していけば日本全体においても臨床医の８割は家庭医で、残り2割が専門医であればちょうどいいということになる。 　ここで私自信の経験を言わしてもらいたい。かつてＴ島の１９９床の病院に勤務していたとき、そこでは外来を総合診療システムにしていた。医師の専門に関係なく、とにかく科別に患者さんを振り分けないで診ていたのである。したがって患者さん側からすれば一人の医師に気兼ねなくすべての病気の相談をすることができ、そのメリットは大きかったと思う。 　 　通常は総合外来などというものは各科への振り分け程度の仕事しかないのであるが、離島であるがゆえ、専門医はおらず、ほとんどすべての患者さんを綜合診療レベルで対処していた。どうしても島で治療ができず、内地に搬送したというケースは多くても年に数例程度であった。つまり専門医のいない綜合診療レベル（家庭医よりは多少深いレベル）であっても手術設備があり、場合によっては専門医を招聘する、といったことで対処すれば患者さんの９９%以上は治療が可能なのである。（このことについては離島におけるオープンシステムとクローズドシステムのページ参照のこと） 　昨年ブームになったＤｒ．コトーは要するに究極の家庭医であった。あそこまでのレベルは不可能としても８０％の患者さんの治療が可能である家庭医が日本にもあまねく存在するようになれば現在の小児医療の問題は雲散霧消するし、国民は今よりもずっと安心してお医者さんにかかれるようになるだろう。ぜひとも政治による家庭医導入の医療改革を実現してもらいたいものである。 （２００４．９．８）

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