萎縮する小児科診療体制をどうするか―その処方箋

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萎縮する小児科診療体制（含小児救急） 　全国的に小児科を標榜する病院が減っている。また開業医では平日の昼間ならば小児も診るというろころも多いが夜間休日は一切の診療お断りというところも多い。小児のけが、病気の半数はいわゆる時間外に発生するから、夜間休日開いていないのではあまり医療機関としての意味がない。 　それにしてもやれ遺伝子治療だの生体肝移植だの最先端ではものすごいことが行われているにも関わらず第一線の小児科診療がどんどん萎縮しているというのはどういうわけであろうか。 　その理由についてはこれまでにもマスコミなどでさんざん書かれているのでここではいちいちそれらを書くことはしない。診療報酬の問題が一番大きいようである(小児科の診療報酬が他科と比較して安い）が、医療費全体のパイが限られており、その抑制政策が取られている以上、小児科のみの大幅な診療報酬アップは期待できない。期待できないものを金科玉条の如く言いつづけても無意味であり、別の方策が必要である。 誰が小児を診るか 　そもそも小児科診療が萎縮している原因は診療報酬が根本原因ではない。確かに小児科はたいていの病院の不採算部門の代表格で、不採算を理由に小児科を閉鎖する、という病院が多いが、その根底にもっと大きな問題がある。しかしマスコミもこの問題に関しては何も言わない。 根本問題は誰が小児を診るか、ということである。 　おまえは馬鹿な質問をする、と思われるだろう。「小児を診るのは小児科医に決まっているじゃないか」。しかし”小児科医”とは誰を指すのであろうか。「大学の小児科の医局に所属している医師」が”小児科医”ならば数は多いだろうがほとんど臨床経験のない卒後一年目の研修医でも”小児科医”であり、その診療内容は押して知るべしである。日本小児科学会の「小児科専門医」が小児科医であるならばその数は限られており、今後もそう増えることもないだろう。したがって小児科医不足は永遠に続くことになる。 　そもそも”小児科医”の概念が広すぎる。それに小児科医であるからといってすべての小児の病気に通暁しているわけではないし、その診療ﾚﾍﾞﾙはさまざまなのである。小児の特定の疾患についての経験は豊富だが、その他の分野は苦手、という小児科医もいる。 　逆に”小児科医”でなくても小児をたくさん診ている医師もいる。こうした医師は他に専門があったり、たまたま小児専門医の資格を持っていない、というだけで小児診療の臨床経験は豊富な医師である。実はこうした医師群が小児診療に有効に活用されていないのが根本問題なのである。 非専門医の有効活用を！ 　子の親に"小児科医”ではあるがあまり小児診療の経験のない医師と”小児科医”ではないが、小児の診療の経験豊富な医師とどちらにわが子を診てもらいたいか、と問えば当然皆が後者がいい、と言うに決まっている。しかし医師の実力はなかなかわからないから結局看板や肩書きに頼らざるを得ないのでたいていの親は「自分の子供は小児科医に診てもらいたい」と言うのである。そのために子供は少数の小児科医のもとに集中し、その割にはもうからないから「疲れるだけで病院の足もひっぱってるし、小児科の標榜なんかもうやーめた！」という病院が増えるのである。したがって地域の中核病院などでは自らが小児科を閉鎖すれば地域住民が困ることを知りつつも閉鎖してしまうのである。 　こうした状況を打破するためには、乱暴な議論かと思われるかもしれないが"小児科”という標榜をやめてしまうしかない。つまり各病院の総合外来をもっと充実させてそこで大人も子供も一緒くたに診るのである。（これに関しては離島医療の小児救急への応用についてのページ参照のこと） 　なまじ”小児科”なるものがあるゆえ、親も子供はそこでしか診てもらえないものと思うし、病院側も小児は”小児科”にまかせればいい、という発想になる。総合外来で小児も責任を持って診る体制を作れば親も安心してまかせるようになるだろうし、病院側もまた小児を例外扱いすることなしに診るようになるだろう。 　つまり小児は小児科にという発想を転換して、小児科医でなくてもみんなで責任を持って小児の診察をしよう、という観点で、少なくとも内科医、外科医であるならば小児を大人と同じように診ていけばよいのである。 　この発想には小児科特有の事情もある。小児救急パート�Uのページでも述べたように小児科の仕事は �@多くの軽症患者の中から重篤な患児をピックアップする �Aピックアップされた重篤な患児の治療をする 　の二種類に分けられる。このうちの�@を一般医が、�Aを小児専門医が担当すればよいのである。したがって小児専門医は重症患児管理に特化した少数の医師がいればよいということになる。こうなれば小児科医が足りない、足りない、という現在の状況は一変する。 親と医師の頭の転換を！ 　このような医療を行うためには以下のような親と医師の発想の転換が必要である。 �@親の発想の転換 　現在の親はどうしてもわが子は小児専門医に診てもらいたいと考える。気持ちはわかるが２４時間すべてのその需要を満たすだけの専門医はいないのである。言葉は悪いがそれは”ないものねだり”である。研修医時代にでもきちんと小児を診るトレーニングを受けた医師であるならば小児専門でなくても上記の�@の仕事は十分に可能なのであるから、かかった医師を信頼してもらうしかない。また小児専門でも上記�@の仕事がきちんとできない医師もいるし、小児専門でなくてもこれをきちんとこなす医師もいる。 　さらにまた、小児の病気のすべてが小児科がふさわしいというわけではない。離島医療の小児救急への応用についてのページで述べたように小児の腹痛の場合にはまず外科医が診るべきであると思うし、目の病気や耳の病気であれば親はふつうは小児科ではなく、眼科や耳鼻科に直接連れて行くだろう。こう考えれば小児の風邪を外科医や内科医などが診ることは一向に不自然なことではない。無論小児特有の病気もたくさんあるが、これは医師の側が研修医のうちから将来は専門が何であろうと小児は診なければならない、という心構えがあれば小児科を研修したり、折に触れて勉強しながらで十分に身につくものである。 �A医師の発想の転換 　医師の中には「自分は専門が○○だから小児は診ない」という人がいる。（意外と内科医に多い）こういう医師は仕方がないとして、しかし多くの医師は「専門外ではあるが、機会があれば小児も診る」と思っていると思う。中には「小児科医が不足していて多くの親が困っているのなら今からでも積極的に勉強してもっと小児を診てみたい」という医師もいる。 　こういった医師がもっと増えていったらと思う。医師の側も「小児は小児科が診るもの」という発想から「小児はみんなで診て重篤な患児のみを小児科に診てもらう」という発想への転換が必要なのである。 家庭医制度の確立を！ 　結局究極的には小児診療体制の安定にはイギリスなどで行われているような家庭医制度を取り入れるしかないと思う。イギリスなどでは地区ごとにかかりつけ医が決まっており、どんな病気でもまず家庭医が診ることとなっている。したがって家庭医は小児科も含めたあらゆる疾患に通暁していなければならない。（イギリスはどうか知らないが、アメリカの家庭医はお産も手がけるそうだ） 　家庭医制度が確立すれば小児診療の問題は解決する。小児を診る医師が一挙に増えるから。これまで述べてきたように日本の小児診療の根本問題は診療報酬や小児科医の数などではなく、小児を診ることができる医者の数なのである。私が知る限り小児診療の問題に関してはマスコミにしても医療者側（これは当然小児科医が多いが）にしてもやれ診療報酬が安すぎる、小児科医が足りない、といった議論しかなされていないように思う。 　イギリスのような家庭医制度を一挙に構築していくのは困難であるかもしれないが、医師のトレーニング方法の改善や医師自身の発想の転換などにより、「小児を診ることができる医師」の数を増やしていくことはさほど困難なこととは思えない。そしてこの数を増やしていきさえすれば小児診療体制の問題は解決するのである。政府や医療関係者のおえら方がこの問題の真の問題点を理解してもらえばよいのでだが、それがむずかしいんだよねえ〜。

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