| 社会的入院のはなしー医療費との関係ー |
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当たり前のことだが病院というところは病気を治すところである。したがって病気になったら必要ならば入院をしてもらい、治療が終われば退院してもらう、ということになっている。ところが、病気が治ってもいろいろな事情で退院できなくなってしまう人たちがいる。だいたい以下のパターンである。 ①病気はきちんと治ったが、家庭の事情で今まで住んでいた家に帰れなくなった。 ②病気自体は治ったが、後遺症が残り、今までどおりの生活が困難になり、家での生活ができなくなった。 ③病気が治って後遺症も特にないが、入院生活ですっかり身体がよわってしまって②同様、家での生活ができなくなってしまった。 ④病院がもうけ主義で、少しでも患者さんの入院期間を長引かせようとしている。 ①の例；Ａさんは脳梗塞で入院、幸いに軽くすみ、特に後遺症も残らずに治ったが、もともと一緒に住んではいながらも折り合いの悪かったＢさんがＡさんの入院をこれ幸い、と引き取りを拒んだ。 ②の例；Ｃさんは脳出血で入院し、一命は取り留めたが、左半身がまったく動かなくなってしまった。Ｃさんはひとり暮らしであったため、この状態ではとても家に帰ってひとりで暮らすことができなくなった。 ③の例；Ｄさんは腸閉塞で入院、手術をして助かったが、入院期間が長引いてしまい、その間に以前のようには歩けなくなり、ほぼ寝たきりの状態になってしまった。そのために家での生活ができなくなってしまった。 ④の例；省略 このようにさまざまな事情により、病院での治療が終わり、とりあえず入院は不要となったにも関わらず、退院することができずにいつまでも入院を続ける人が激増することになった。こういった、入院の必要がないのに諸般の事情でいつまでも入院を続けることを社会的入院という。 社会的入院の背景 社会的入院の背景には何といっても現在の入院患者のほとんどが老人である、ということがある。それも８０代、９０代、という人が珍しくなくなった。昔は６０代くらいになればもう老人といってよかったろうが、今の入院患者を見ていると、６０代などというのは若い方である。しかしどんなに赫々たる人でもやはり８０歳を過ぎると、ちょっとしたことで痴呆となったり、すぐに足腰が弱ったりしがちである。入院した時点ではしっかり歩けて痴呆もなかった人が入院生活を続けるうちにあっという間に歩けなくなってしまったり、痴呆となってしまうことはよくあることなのである。 さらには医学の進歩によって昔ならば亡くなっていた人がかなり助かるようになった反面、後遺症を持って生きていかざるを得なくなる人が激増している事実が挙げられる。こういった人たちは先ほどの社会的入院の原因の②に当たるのであるが、病気をしたあとのＡＤＬ（日常生活動作：要するに食事や歩行など、日常生活がどこまで自分でできるか、という目安）が下がることにより、病院のような施設でなければ生きていけなくなってしまったのである。 社会的入院への対策 こうした社会的入院の増加は本来福祉や家庭での出費でまかなうべき費用を医療で負担する結果となり、医療費を圧迫し始めた。そのためこうした社会的入院を減らすために厚生省はまず、長期入院患者の保険点数を減らすことにした。こうすれば特に④の原因による社会的入院は減らすことができるであろう、との計算である。これは多少は効果があったのかもしれないが、抜本的な対策にはならなかった。結局入退院を繰り返したり、病院を転々とする患者が増えて、トータルの入院日数はあまり減らなかったのである。 次に行われたのが、急性期病棟と療養型病棟との分離である。一般的には急性の病気にはマンパワー、器械その他、かなりのカネがかかるものである。しかし、慢性期の患者さんはそれほどの経費はかからない。そのために、病人を大きく二種類に分けてしまい、急性期の患者さんと慢性期の患者さんとでは異なる病院なり、病棟に入ってもらうこととし、マンパワーその他の効率的な配分をしよう、ということにした。これは医療資源の効率的な分配ということでは効果をあげたが、結局のところ社会的入院自体を減らすものではなかった。 社会的入院を続けている患者を減らすためには究極のところはこうした人たちを医療分野から福祉分野へと移すことしかなかった。医療は不要な人たちばかりだから、その経費は福祉で負担してもらおう、という大義名分もあった。これがうまくいけば医療費の削減ができる。しかし福祉の分野とて財源には限りがある。すでにスウェーデン型の大きな政府は時代遅れである。世は小さな政府へと収斂している。社会的入院患者をすべて公的資源でまかなう訳にはいかなかった。そこで登場したのが介護保険である。 介護保険の目的 平成１２年より導入された介護保険はいろいろ大義名分はあるにせよ、結局は社会的入院患者を医療から切り離し、新たな財源（介護保険料）によってこうした人たちにかかる経費をまかなおう、という発想から作られたものである。そして基本的には社会的入院をしていた人たちには家に帰ってもらう、ということになった。これが一番経費がかからないからである。（お年寄りには自分の家でできるだけ過ごしてもらう、というのはもちろん自然でよいことではある）ゴールドプランや新ゴールドプランでたくさんの老人のための施設は作ったが、とてもじゃないが退院してくる社会的入院患者をすべて収容できる余裕はない、というのも在宅志向の理由の一つである。 とにかくこうした理由で介護保険料という新たな財源が集められ、それによって社会的入院を続けていたお年寄りが家に帰ったり、施設に移ったときの経費をまかなうことになった。その分、医療費は浮く、というわけである。介護の必要な老人は要介護度１、とか要介護度２、とかの等級でわけられ、それぞれの等級で決まった金額を現物支給として受けることになったのである。 今後社会的入院は減るのか 理屈からいけば介護保険の導入により、社会的入院は減るはずである。しかし社会的入院の予備軍となるべきお年寄りの数は今後ますます増え続けるであろう。介護保険の導入により、確かに医療と福祉の区別は明確となったように思う。また基本的にお年寄りは自分の家で生活してもらう、という介護保険法の趣旨には賛成である。また介護という福祉の一分野に保険の概念を取り入れ、民間活力の導入が図られたのもよかったと思う。 しかし現場の人間として思うのはまだまだ社会的入院患者を受け入れる施設が足りない、ということである。私の勤める病院では介護保険による療養型病棟は常に満床で、慢性的不足状態である。いくら在宅介護の推進、といっても要介護度が高く、いろいろな処置などを必要とする人の在宅での処置は難しい。どんなに制度を変えたところでやっぱり家に帰れない人は帰れないのである。 無駄な医療費にメスを！ 厚生省は今後急性期病棟を半分にし、その分療養型病棟を増やすという。しかしベッド数は今後増えないから、介護を重視するあまり急性期病棟を減らしてしまうと今度は急性期医療にさしつかえが出てくるような気がする。（離島医療の今後の展望のページ参照） 日本の老年人口は今後ますます増える。当然要介護者も増える。どだい、ベッド数を増やさないでおく、というのは無理な話のような気がするのだが。 医療費削減のために大事なことはベッド数を増やさないことよりも現在の医療費の使われ方を見直すことだと思う。社会的入院を減らすのはもちろん大事だと思うが、医者の眼から見れば無駄な医療費というものはずいぶん多いものである。こういったところにメスを入れないでベッド数を増やさないだの、患者からの一部負担金を増やすだの、取りやすいところから取る、という発想だけで医療行政が進められるのは一医師としては納得がいかないことばかりである。 (2002.9.18) |
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