Dr.コトー診療所の理想と離島医療の現実
―離島での手術について
Dr.コトー診療所と現実の離島医療
「Dr.コトー診療所」という番組が最近人気が高い。私も第三回からずっと見ている。コトー先生こと五島医師は３３歳の独身医師（卒後１０年弱で外科医としてはひととおりの手術が自力でできる段階）、東京で外科医として腕を磨き、志木那島が医師不在となっていたために、そこの診療所医師として赴任し、不十分な設備や少ないスタッフの中で悪戦苦闘しながら外傷性膵断裂や腹部大動脈瘤破裂、開頭血腫除去術、帝王切開術などのかなり高度な手術や外科以外の手術も行う、という設定となっている。あの番組を見て、「あんな離島であんな大きな、しかも産婦人科や脳外科のような手術ができるものなんだろうか。離島医療っていうのはもっと簡単なことしかできないんじゃないのか」と疑問に思われる方も多いのではないかと思う。
離島医療方式その１－自治医大方式（仮称；軽装備診療所方式）
日本の離島医療は本格的には昭和４０年代の自治医大の発足と共に始まったといってよいと思う。自治医大のやり方はだいたい卒後３年目くらいで離島の診療所の一人医師として派遣され、その後は基幹病院での研修と離島勤務とを繰り返すことになっている。こうした離島医療のやり方を自治医大方式とここでは名づける。
自治医大方式の特徴は医師は基幹病院で２年間の初期研修を行い、ある程度独り立ちして診療ができるようになった段階ですぐに離島に送り出されることである。医師３年目程度というとだいたいある程度の診療はひとりでこなせるようにはなっているが、手術などに関してはまだまだ指導医が必要な段階である。したがって自治医大方式では診療所を軽装備とし、たとえば救急患者などに関しては離島では初期治療にとどめ、手術等が必要な患者さんはすみやかに内地の基幹病院へ搬送する、ということが前提となっている。（これを私はオープンシステムと呼んでいる）
要するに離島ではあまりよけいなことはやるな、ということである。だから診療所には当然手術設備はないし、せいぜいレントゲン装置、超音波、上部内視鏡程度の設備で、CTがあれば御の字、といったところである。すなわち一般開業医レベルに毛が生えた程度の設備であり、開業医が少し困難な疾患の人をすぐに大病院に紹介するのと同じ感覚で医療が行われるのである。
この自治医大方式の利点としては
① 医師のローテーションシステムがしっかりしているのである程度長期的な展望をもって医師確保ができる。
② 要求される医療水準がそれほど高くはないので、離島へき地へ派遣する医師を厳選する必要がない。（＝医師確保がやりやすい）また医師に超人的ハードさを強いることもない。
③ 装備が軽いために、診療所の維持費が安くすむ。
といったものである。これに対して欠点としては
① 基幹病院への搬送を前提とした医療なので、患者さんはそれほどの重症でなくてもすぐに「内地へ行ってください」と言われるはめになり、結局遠い内地（島の地理的条件にもよるが）へ始終通わざるを得なくなる。島の診療所はあってなきが如しといった状態になりかねない。
② ①と関連するが、内地で治療を受けるとなると、患者さんや家族の経済的負担が大きい。また慣れない土地での診療に不安を覚える人も多い（特にお年寄）
③ 悪天候で患者搬送が不可能な時に重症の病気になったら助かる生命も助からなくなる可能性がある。すなわち診療所はあっても悪天候時の島民の不安は大きい。
自治医大方式は以上のようなさまざまな問題点があるのだが、それなりにメリットはあるので現在の離島医療ではこの方式が一般的である。患者さんの立場からすれば不便この上なく、私の眼から見ればいったい何をやってんのやら、ということになるのであるが（理由はあとをお読みくださればわかります）、行政サイドからすれば「とりあえず医者は確保した、医療行政はきちんとやっている」という免罪符になるし、日本の離島医療対策が主として住民サイドよりは行政サイドからなされてきたため、この方式が一般的になっているのである。
離島医療方式その２－徳州会方式（仮称；重装備病院方式）
しかし実は日本の離島医療に関してはもう一つ別のやり方があり、一部ではそれが実践されている。それが徳州会方式（仮称）である。徳州会では昭和６０年代に入った頃より、沖縄・奄美の離島に病院を建て始めた。その特徴は島の人口規模に比して過剰ともいえる重装備である。手術設備、CTは無論のこと、たとえば人口６０００人の与論島にさえ、MRIがある。
徳州会ではこうした重装備病院を離島に建てていくことで、医療が離島で完結することをめざしている。（これを私はクローズドシステムと呼んでいる） すなわち離島医療はまさに離島で行われるのが原則であり、どうしても離島で治療し得ない少数の患者さんのみ内地へ搬送ないしは紹介するというやり方である。また、重症患者の治療に関しては患者さんを搬送することなく、必要な医師を離島に派遣する、といったことも行われている。(この場合は緊急疾患ではない、という条件がつく）そのためにもどうしても病院の装備は重装備とならざるを得ないのである。
要するに徳州会方式は自治医大方式とは根本的に異なるマインドなのである。
この徳州会方式の利点としては
① ほとんどの医療が島で完結するために、患者さんや家族は内地まで出向く必要がほとんどなく、経済的負担も小さい。
② 悪天候の時でも必要な手術などが受けられ、したがって悪天候であっても島民は安心していられる。
③ 内地に住んでいるのとほぼ同レベルの医療が受けられるので、島民の医療への不安を払拭し、またUターン、Iターンする人も多くなる。（実際に離島の徳州会病院の多くは「都会と同じ水準の医療が受けられる」をうたい文句としている）
欠点としては
① 離島で行われる医療レベルが高度であるので、医師に対する要求も高く、場合によっては超人的ハードさを強いられることもある。そのためにしかるべき医師の確保が困難である。（内地であれば多数の医師による分業ができるが、離島では医師数が少ないので、一人の医師が複数科をかけもちせざるを得ないために医師への負担が大きい）
② したがってやってくる医師の能力次第で医療レベルがかなり上下し、島民に不安を与える場合がある。
③ 以上より、離島医療に対し、かなりの情熱と能力のある医師でないとつとまらない。
といったところである。
自治医大方式と徳州会方式の比較
それではこの両方式を比べてみよう。どちらがよいか。(無論現在の日本の離島医療は自治医大や徳州会以外でも行なわれており、この両方式の中間のようなやり方もあろう。したがってこの２方式はいわば離島医療の理念型とお考えいただきたい）結果はあきらかですね。。
島民の立場からすればやはり離島医療は当然徳州会方式の方を望むであろう。ことに台風などの悪天候時に島の診療所があてにならないということでは話にならない。なぜなら悪天候の時こそが島の人たちが医療への不安を一番強くもつからである。自治医大方式では「悪天候で搬送できないから診療所はあるけど何もできないので死んでください」と言っているようなもんだから（ふだんはそのことには気が付かないのだが）、その点徳州会方式ならば緊急手術なども離島で対応できるから島民は安心であろう。
要するに自治医大方式は行政サイドから構築された多分に免罪符的な離島医療政策なのである。「診療所を作ってやった」「とにかく医師免許を持っている人間を派遣してやった」的発想なのである。運用は比較的楽かもしれないが、診療所があるメリットはあまりない。その点は徳州会方式は民間の草の根的発想で、うまく運用すれば非常にすばらしい離島医療が行えるものと信じる。
徳州会方式はしかしその運用がうまくいっていない。ハードウェアやそのシステムはすばらしいのであるが、運用するソフトがいけない。前述した医師確保の問題があるのである。
徳州会では自治医大のように離島への医師派遣がシステム化されていない。そのために実力のない（要するにハードをきちんと運用できない）医師が離島にやってきたり、逆に一部の離島で頑張っている医師に超人的ハードさを要求したりして（ほとんど毎日当直するとか、島から出られないとか、何でも手術できないといけないとか、その他）あたらせっかくの人材を使いつぶしている。せっかくよいハードウェアやシステムはあるのにもったいないことである。結局徳州会も大きくなりすぎて官僚化し、かつての離島医療への情熱を失ってしまっているのだろう。徳田虎雄さん、目をさまして離島の方を向いてください、あなたは本来離島医療のために都会に病院を作ったのではないですか、と言いたくなる。
Dr.コトー診療所は何方式？
ここまでお読みいただいた読者の方には離島医療の現実がある程度ご理解いただけたと思う。それではDr.コトー診療所はどちらの方式に近いといえるだろうか。
Dr.コトー診療所は結局「非常にうまく運用された徳州会方式」なのである。ここ数十年の日本の離島医療政策により、世間一般の方々は離島医療＝自治医大方式と思い込まされてきた。離島で手術なんてとんでもないと思っていた。だからコトー先生が離島の不便な環境の中で大きな手術をこなしたりしていることに感激と共に不思議な違和感を覚えるのだ。「Dr.コトー診療所」が人気があるのは「島にもああいった医者がいたらいいなあ、あんな医療があったらいいなあ」という国民の潜在的思いを顕在化したからではないだろうかと思う。
Dr.コトー診療所をめざして
私が医師として「Dr.コトー診療所」が面白いと思うのはこの番組がまさに私のやりたい離島医療の理想だからだ。
「Dr.コトー診療所」には徳州会方式を行いうるだけのコトー先生の実力と情熱、行政サイドの協力、医療スタッフの協力、島民の協力、そして本当は一番大変な医師確保問題（代替医師の確保など）はとりあえず不問、というように完璧な離島医療の理想となっている。(無論ドラマの筋でさまざまな葛藤はあるが基本的にはそうであろう）したがって確かに現実とはかけ離れてはいるのだが、かといってブラックジャックのような空想的医療ではない。私たちが頑張れば手に届くところにあるのだ。そういった、現実離れはしていないが実現は非常に難しい理想、というのが面白いところなのだと思う。
「Dr.コトー診療所」を通して、コトー先生がやっているような離島医療は不可能なことではではないのだ、みんなが離島の医療を良くしようと頑張ればああいった医療も可能ではあるのだ、ということが全国の方々に理解されたら、と思う。ある程度以上の重装備、熱意あるスタッフの協力があれば少なくともテレビの「Dr.コトー診療所」でやってきた程度の手術は十分可能なのである。
自治医大方式に毒されてきたこれまでの日本の離島医療政策はおかしい。そして徳州会にはDr.コトー診療所を作るだけの潜在的能力は少なくともあるのだから、原点に立ち返って離島医療を頑張ってほしいと思う。
よい離島医療を行なうためには医師の実力と情熱が必須であるが、それだけではよい医療はできない。スタッフや島民、特に行政サイドの協力が欠かせないのである。DR.コトー診療所のようにこれらの条件すべてがそろうことはむずかしいことではあるが、そういった努力は必要であろう。なお、このページに関しては離島におけるオープンシステムとクローズドシステムのページもご参照ください。
補遺1；なお、このページでいう「Dr.コトー診療所」はあくまでもこれまでに放映されたテレビでのものであり、雑誌で連載されているそれでありません。というのは雑誌の「Dr.コトー診療所」はあまり私は読んだことがないし、どうもブラックジャックに近いものになっているようなので。したがってこのページの内容も今後もしテレビ番組の方が雑誌のそれのようにあまりに空想的非現実的なものになれば変更せざるを得なくなるかもしれません。テレビ番組の「Dr.コトー診療所」ではどうかコトー先生がブラックジャックのような存在にはならず、今のような等身大の医師として描き続かれることを希望します。
補遺２；「Dr.コトー診療所」のコトー医師にはなんとかブラックジャックにはならず、等身大の医師であって欲しかったのですが、最終回では残念なことにコトー先生はブラックジャックになってしまいました。手術中のシーンで一瞬写った胃の造影写真では明らかにスキルス胃がん（記者会見で大和田伸也扮する教授は「ボルマンⅢ型」と言っていましたが）であり、腹膜播種があり腹水の細胞診でもがん細胞陽性とのことで、まあいかな有能な外科医（否、有能な外科医であればこそ）あのような症例では絶対に手術はしないでしょう。手術で助かったように見えてもああした症例では１００％再発するからです。かえって手術は患者さんの命を縮めるともいえるでしょう。コトー先生が医学の常識に反した手術をあそこで行い、その腕の良さをアピールしようとさせたのは残念。もう少し自然な方法がなかったのか。考証がしっかりしたよいドラマであっただけに（胃全摘の手術の手順までしっかりしていた）あのシーンだけが非常に不自然に思えたのは私だけでしょうか。さらにまた手術が早い医師が名医である、と言われたのは過去のこと（以前は長時間の麻酔などの術中管理が難しかったため）であり、現在では必ずしも妥当しません。
補遺３；「Dr.コトー診療所」は９／１１の放送をもって終了しました。医師の眼からみてもかなり医学的な考証はしっかりとできていたドラマで見ごたえがありました。まあドラマなんで時々不自然な部分はありましたがそういったことは不問としましょう。
（２００３．９．２０）
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