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●「救急患者お断り」は当たり前！？ ほかにも見逃せない救急医療の問題点として、専門外の救急患者をどう診療していくかという問題がある。 かつて救急患者のたらいまわしが当たり前のように行なわれていた時代、時間外診療を担当する当直医は、専門外の救急患者は断るのが普通だった。たとえば当直医が内科医の場合、外科の救急患者の搬送依頼がきても「本日の当直は内科なので、外科の患者は診ません」などということが平然と行なわれていた。当直医が皮膚科や精神科などといった場合には、当直医はおれども、そして救急告示をしていても、救急患者は一切お断り、などといったことさえあった。 もっとひどいところになると、内科や外科の医師が当直していても、「今日は皮膚科の当直医ということにしておいてね。そうすれば患者さん全部断れるから」などといった病院もあったらしい。 最近はこういった状況は多少は改善されてきているようで、以前ほどには救急患者の受け入れ拒否は少なくなったようだが、救急患者をできるだけ断らなくなった結果として、必然的に医師が専門外の救急患者を診なければならない機会が増えてきた。医師の専門分化傾向には拍車がかかる反面、夜間・休日では、平日のように多くの医師を動員した専門外来を組むことはできず、時間外に受診した患者さんを一切断らずに診るとなると、どうしても専門外の救急患者を診る必要性が高まってくるからである。 こうした風潮のもと、あの〝割り箸事件〟が起こった。それは当時、救急にたずさわる日本中の医師を震撼させた。ここではこの事件を例にとり、専門外救急の問題点と総合救急医療の重要さについて探っていこうと思いう。 ●地裁で無罪判決が出た〝割り箸事件〟 １９９９（平成１１）年７月１０日、４歳の男の子が綿あめの割り箸をのどに突き刺す事故を起こし、大学病院に救急搬送された。のどの異物ということで耳鼻科の医師が呼ばれ、処置を行ったが、この男の子は翌朝、死亡した。司法解剖の結果、割り箸が脳内にまで達していたことがわかった。割り箸が小脳に達し、小脳出血が起こり、脳浮腫から脳ヘルニアとなって死亡したのである。 この事故自体が、前例のない珍しいことだったのだが、問題はその後、この事故が民事裁判だけでなく、業務上過失致死罪として立件されたことである。頭部ＣＴ検査を施行しなかったこと、診察がずさんであったこと、すみやかに脳外科医に相談すべきだったがそうしなかったことなどがその理由とされている。そして２００５（平成１７）年１１月、検察側はこの医師に禁固１年を求刑した（YOMIURI ONLINE ２００５年１１月１４日より）。 「いくらなんでもあんまりだ。これで業務上過失致死罪が問われるなら、日本の救急医療は崩壊する」――おそらく全国の医師はこのようにに思い、この立件には首をかしげたことだろう。 たしかに、ご家族の無念のお気持ちは十分に理解できるつもりだ。この医師がきちんと診立ててくれたら息子は助かったかもしれない、という思いを、持つのも当然だろう。 しかし、医師の立場からすると、申し訳ないけれど、ご家族にはきびしい意見を言わざるをえない。 新聞記事によれば、検察側は「被告のずさんな診察によって、十分に救うことが可能だった命が失われた」とあるが、医学的にはおそらく、すみやかに脳損傷の診断がついても、救命はむずかしかったと思われる。（検察側の証人となった脳外科医師は90％救えたと話しているそうだが） ある程度以上の脳損傷が生じた場合、いかなる医学的処置が行われても助からないからである。 結果が良くて裁判に訴える家族はいないが、結果が悪ければすべて医師が悪い、と考える家族はいる。しかし、すべて結果論で判断されてしまえば、医療というものは成り立たなくなってしまう。（これは民事・刑事裁判を問わない） もしもこの医師が有罪となれば、少しでも訴えられそうな複雑なケース（特に子どもの救急）は、救急車で駆けつけたとしても、今後ますますたらいまわしにされてしまうことだろう。 善意と使命感を持った医師が、他の医師が診たがらない（特に子どもの）救急患者を引き受けて、ベストをつくしても残念ながら結果がうまくいかず、あげくのはて刑事裁判にかけられて、ではたまらない。誰だって〝犯罪者〟になんかなりたくないのだから。医者だって同じ。 医師にたいするこうした”魔女狩り”が進めば、訴えられるリスクを取るよりは、無理をせず、たとえば専門外の小児はもう一切診ない、と考える医師は当然、増えてくるはずだ。 このような傾向が個人病院はもとより、中小の病院、大病院までに波及していけば、結果的には、日本人全体が医療の恩恵を得る機会を減らすことになってしまう。小児科の場合、ただでさえ、扱う施設は今どんどん減っているのだから（この小児救急の問題についてはまた後述したいと思う）。 なお、ご遺族にとっては大変お気の毒なことではあるが、この訴訟は２００６（平成１８）年３月２８日、東京地裁において無罪判決が出された。裁判所は医師の診断ミスは認めたが、たとえ正しい診断が得られたとしても、患児の救命は困難であったとし、医師を無罪とした。診断ミスといえるかどうかは微妙なところであるが、まあ医学的には妥当な判断だと思う。 今後、検察側が控訴するかどうかは２００６年４月の現時点でははっきりしないが、私は一医師として、この刑事裁判はここできちんと医師の無罪をはっきりさせるべきだと思う。裁判がさらに控訴→上告と進めば被告のみならず、日本の救急医療全体が、確定判決の決定があるまで、不安定な状況におかれていることになるのは否めないからである。 ●医師の善意がかえってあだになる場合もある 医療訴訟を見ていていつも思うのは、結局は医師の善意があだになっている場合が多い、ということである。患者さんのために一生懸命がんばった、だけど予想に反して結果がうまくいかなかった、あげくのはてに訴えられた……実は医療訴訟のほとんどがこのパターンなのだ。悪質な診療を訴えるといったケースは、実は少ない。 さらに、マスコミが「医師＝悪」の論理で、こうした訴訟に追い討ちをかけている。医師の眼で見れば、避けられなかったであろう合併症が、医療ミスとして報道されている事例は枚挙のいとまがない。 相手のために良かれと思ってやったことが、かえって相手の恨みを買う結果となってしまった、などということは、日常生活でも誰でも一度や二度は経験あることであろうが、医療行為においても、それは例外ではない。それをやたら「過失、過失、」と言われてしまっては、医療そのものが成り立たなくなってしまう。 訴訟にはならなかったが、以下のようなケースがあった。 十二指腸潰瘍穿孔で手術をせずに、保存的治療（点滴や絶食で、自然に潰瘍が治り、十二指腸にあいた穴がふさがるのを待つこと）をしていて亡くなった患者さんがいた。治療法としてはどちらを選択しても間違いではなかったが、主治医はできるだけ患者さんの身体に負担がかからないように、手術をしない方法で治してあげよう、と思ったのだ。 その主治医のやさしさが裏目に出て、患者さんは汎発性腹膜炎（破れた十二指腸からお腹全体に細菌がばらまかれてしまった状態）になり、亡くなってしまった。医師が非情に徹して手術をしていれば助かった可能性もあった。 こういうケースは実はたくさんあるのだと思う。 ●専門外の医師が救急患者を診る困難さ 先の割り箸事件で訴えられた医師は、耳鼻科医であった。ところが、割り箸がささった子どもは、結果的には脳外科の患者だった。あくまでも結果的にではあるが、この耳鼻科医はまったく専門外の、それも最重症患者を初診で診る破目になってしまっていたのだ。 だから、というわけでもないが、この誤診はやむをえなかった、と私は判断する（東京地裁の判決では診断ミスとされたが）。一般の人からは「何を！」と言われようと、思いもかけない専門外の診療をしたおかげで、犯罪者にされてしまったこの医師には同情する。 たとえば一般の人が、道端で倒れている人に心肺蘇生をし、慣れない心臓マッサージをしていて肝臓や胃が破裂してしまって、その人が亡くなってしまったとする。 こうしたケースで、心肺蘇生をした人に刑事責任を問われたらどうなるだろうか。「門外漢の素人がよけいなことをやったから、こうなったんだ」 「間違った蘇生行為をした責任を取れ」などということになったら、誰も心肺蘇生など行なわなくなるだろう。結果的に、日本でのバイスタンダーＣＰＲ（一般の人による心肺蘇生）は衰退し、助かる人も助からなくなる。 医師は無論、善意というよりは、業務として医療行為を行なっているのだが、この事故はまさにこうしたケースと一緒であると考えられる。現代医療における専門外治療は、素人が心肺蘇生を行うようなものであるから。 ●救急医療の矛盾を凝縮した”割り箸事件” 実は、この割り箸事件で訴えられた医師は、むしろ現代日本の医療制度の被害者である、と私は思っている。現代の救急医療、否、医療全体のさまざまな矛盾が、実はこの〝事件〟に凝縮されているのだ。 この子どもは、救急隊がわざわざ大学病院まで直接搬送してきている。もしも割り箸がのどにささっただけの単純な事故ならば、救急隊ももっと手近な病院に搬送していたのだろうが、そうしなかった。 救急隊員は最初にこの子どもを見て、何か様子がおかしい、と思ったようである。普段からたくさんの救急患者に接している、彼らのカンでもあったのだろう。それで精査が必要だと判断して、大学病院に運んだようだ。 結果的には、この救急隊員のカンが当たっていた。耳鼻科の〝医師〟よりも、日頃からあらゆる救急患者に接している〝救急隊員〟の方が、患者の状態把握に関しては、判断が正しかったのだ。 実は、こういうことはよくある。たとえば、医師よりも看護師の方が正しい患者把握をしていた、などということもよくある。 普段からさまざまな診療科の患者に接している看護師や救急隊員などの方が、深くはなくとも、医師よりも患者の全身把握には秀でていることが多いのだ。 では、なぜ医者なのに、患者さんの全身状態把握ができないのだろうか。そうした医師の能力が低いからだろうか。 そうではなく、その主な理由は医師の過度の専門化によるものだと思う。 限られた範囲しか診ない、診られない医師がどんどん増えている。耳鼻科の医師が脳内出血の患者のマネージメントをする、などということは、専門分化した現在の医療では、想定外のことなのだ。 狭い領域ではあっても深く診れること、これが現代で評価される医師の条件である。だから多くの医師はこういう医師をめざす。全身状態を評価しよう、という医師は落ちこぼれる。 そして、救急隊員や看護師などの直感的な全身評価は、残念ながら無視される。すべての決定権は医師がにぎっているから。 以前、腹痛を訴えた女性が救急搬送されてきた。その時の当直医は基礎医学を専門とする医師で、ほとんど臨床経験がなかった。しかし、一緒に患者さんを診ていた看護師はベテランで、「おかしい、この腹痛はただの胃腸炎ではない。お腹に多量に出血している腹腔内出血ではないか」と思い、医師にその旨を話したそうである。しかし医師はその意見を無視した。結果的には看護師の意見が正しく、患者さんは亡くなった。しかるべき処置が行われていたら、助かっていたかもしれないのに。 またこうこともあった。右下腹部痛を訴える若い女性が急性虫垂炎（いわゆるモーチョー）の診断で開腹手術を受けることになり、手術に立ち会った看護師が患者の尿を出すための管を外尿道口に差し入れようとした。ところが異様な悪臭に気づき、「先生、この人は虫垂炎ではありません。婦人科の疾患だと思います」と意見具申をした。しかし、やはり無視された。手術をしたら、看護師の思ったとおり、虫垂炎ではなかった。結果的に手術は不要だったのである。 この割り箸事件も、医師が救急隊員の意見をもっとよく聞いていたら、あるいはその意見にしたがっていたら、違った展開になったかもしれない。 ●＜高度専門医療＞と＜幅広い救急医療＞は両立しえない 医療がどんどん専門化、細分化され、特に大病院ほど人間の身体全体をバランスよく診ることのできる医師がいない、ということを「第一章」でお話しした。 では第一章における例のように、もしもこの男の子が大学病院のような大きい規模の病院ではなく、患者さんを頭のてっぺんから足のつま先まで総合的に診ることのできる医師（総合診療医）がいるような、比較的小規模な病院に搬送されていたらどうだったであろうか。 総合診療医は救急隊員が気づいたのと同じように、「何かおかしい」という第六感が働き、これは単なる耳鼻科疾患ではない、意識障害がありそうだから念のために頭のＣＴ検査をしてみよう、と思ったかもしれない。 子どものＣＴ検査は簡単ではないので（数分間じっとしていなければいけないため）、あるいはすぐにこの検査はせずに、念のために入院させ、やはりおかしい、と思った段階でしよう、ということになったかもしれない。 医師ができるだけのことをしていれば、結果としては不幸な転帰をとったとしても、家族は納得していただろう。刑事訴訟にまで発展するようなこともなかったはずである。 高度な専門医療に、幅広い救急医療。さまざまな期待が医療にはなされている。しかし、今の日本において、高度な専門医療はともかく、幅広い救急医療はとかく軽視されがちであることは否めない。 そもそも、高度専門医療と幅広い救急医療は両立し得ないのだ。むしろ二律背反であるといえる。前者を推し進めようとすれば、医師一人当たりの守備範囲を狭めねばならず、医師の数を増やす必要がある。しかし医師抑制策がなされている限り、今度は後者の人材が足りなくなる。 専門医は深いけれどもゲート（間口）は狭く、どんな患者が飛びこんでくるかわからないゲートキーパー的な救急医療には不向きである。けれども、現状では多くの医師が特定分野の専門医をめざしている。多くの医師が専門医をめざすこうした状況を変えない限り、救急医療の改善は望めないのだ。 ●それでも医師は専門医をめざす！ なぜ多くの医師はモノカルチャー的専門医をめざすのだろうか。 理由は簡単で、社会から高い評価を受けるのは、狭い専門を極めた医師だけであるからである（テレビによく出てくるスーパードクターなどがそれ）。地道に救急医療全般を担っている医師の努力は、ほとんど評価されない。逆に、中小の病院などは、救急を熱心にやればやるほど経営の足を引っ張る、といった悪循環さえある。 私が以前、勤務していた病院では、理事長が「やればやるほど赤字の原因となる救急なんて、本当はやりたくない。地域医療への義務感でやっているだけだ！」と言っていた。そしてこうした状況は、厚生労働省が医療制度をいじくればいじくるほど、悪化している。 いくら地道に救急を行なっても、病院は赤字になるし、社会的評価もなされないというのでは、救急医療をやろうという医師のインセンティブが上がらないのは当然のことである。さらに医療行為への司法の目がきびしくなれば、専門外の救急患者にヘタに手を出して犯罪者にされたらたまらない、といった保身心理がどうしても働いてしまう。 だから医師は専門以外のことをやる熱意がないのも当然だし、その結果、時間外医療、救急医療というのがきわめておざなりになってしまっている現状がある。 厚労省はこうした事態を改善しようと、医師の研修制度を見直し、研修医に全科をローテートさせて、間口の広い医師を作ろうと懸命である。しかし、そもそも社会のマインドがゼネラルに患者をマネージメントする医師を評価しようとしないのだから、こんな努力をしたところで、おそらく効果は上がらないだろうと思う。 ●専門医志向は社会全体の責任 のどの先には小脳がある、脳幹がある――そんな単純な解剖の知識に思い当たる医師が、実は少ないのだ。 耳鼻科医はのどまでしか診ない。脳外科医はのどからしか診ない。両方をつなげて診る医師が、実はほとんどいない。いたとしてもそんな医師は社会からも病院からも評価されないから、自然に消えてしまう。本当はそんな医師こそが、救急外来では一番役に立つのに。 結局、この〝割り箸事件〟においては、訴えられた耳鼻科医だけを責めることはできないのである。責められるべきはむしろ、専門医ばかりを生み出してきたこの社会全体なのだ。 「YOMIURI ONLINE」（２００５年１１月１４日）の記事では、この医師が子どもを「死亡させた」と書いてあった。しかし、死亡させたのはこの医師ではなく、むしろ私たちの住むこの社会なのではないだろうか。 こうした悲劇をなくすためにも、救急医療を地道にやっている医師の努力を的確に評価するシステムが必要だ。救急医療よりも、老人をあずかっている方が儲かるような現在の医療制度の改革も。そしてもっとも大切なことは、頭のてっぺんから足のつまさきまでをしっかり診ることのできる総合診療医を多数養成し、そうした医師がその能力を最大限に発揮できるような場をきちんと作っていくことなのである。 ●本当に麻酔医は不足しているのか？ 話は飛ぶけれど、全国的に麻酔医が不足していると聞く。この原因は何なのか。 理由は簡単、全国で行なわれる手術に対して、それらに麻酔をかける「麻酔科医」が不足しているから。 「麻酔をかけることができる医師」が足りないというわけではないことに注意してほしい。この議論の前提にあるのは、麻酔は「麻酔科医」（麻酔科専従医）がかけなければいけない、ということなのである。今や医療は専門分化の時代であり、麻酔もまた専門の麻酔科医がかけるべきだ、という考えが前提での麻酔医不足なのだ。「麻酔をかけることができる医師」（たとえば麻酔の研修を十分に積んだ外科医など）が麻酔をかけることを前提にすれば、麻酔科医不足などということはまったくナンセンスなのである。 麻酔に限らず、専門医をどんどん増やすことこそが良い医療である、という考え方は、国是のようにさえ思える。また、マスコミなどにも強い専門医志向が多々見受けられる。 しかし、そのためには大前提がある。すなわち専門医を増やせば、医療費もまた増大することが避けられない、ということだ。 専門医を増やすためには、医師全体の数を増やさねばならない。専門医志向ということは、たとえばこれまで一人の医師で一人の患者さんを診ていたのを、複数の医師で一人の患者を診る、という形態をとることになる。人間の身体をたくさんのパーツにわけて、パーツごとに診ていくわけだから。 無論、逆に考えると、一人の専門医が複数の患者を診る、ということもありえる。複数の患者の同一のパーツを、一人の医者が診る、ということ。たとえば糖尿病の専門家が複数の糖尿病患者を診ていく、などといった場合である。それだと、これまでの一対一対応が多対多対応になるだけなので、必要医師数は同じですむのではないか、といった論理も成り立つようにみえる。 しかし実際には、やはり専門医が増えると医者が足りなくなるようである。一人の医者の守備範囲が狭くなると、やはり守備要員はより多く必要になってしまう。そして、結局は必要な医療費が増大していく。 しかるに、厚生労働省の施策は逆。医療費を減らそうとしている。 つまり、今の日本は専門医を増やしてより高度な医療を行なおうとしながら、一方で、そのために必要な医療費は削減する、という矛盾したことを行なっているのでだ。 専門医志向は何も麻酔科に限らない。小児科、産婦人科、その他たいていの科で専門医が足りない、足りない、と言われている。 専門医を増やし、かつ医療費も削減しようなどという虫のいい矛盾した政策が推し進められようとする限り、日本が抱えている医療上の諸問題（具体的には小児救急の問題、産科医不足、上記の麻酔医の問題など）は絶対に解決しないだろう。 結局、幅広い救急医療ができる医師確保のため以外に、医療費を削減するという観点からも、医師というのは基本的には専門にとらわれない総合医が多数であるべきで、その上に少数の超スペシャリストが存在する、といった構図が必要なのではないだろうか。 |
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