第二章 日本の救急医療の実態 |
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●専門医が多くいても役に立たず！ 〝司令塔なき医療〟の実態 救急医療は消防や医療スタッフの日夜の努力で成り立っている。しかし実際には、何人もの当直医を置きながらも縦割り体制の弊害で、多発外傷患者をきちんと管理できなかったり、ちゃんとした救急医療のトレーニングを受けていない医師が当直をしていたり、専門外の医師による診察から生じる問題など、医師はおれども医師はおらず、といった状況であることが多い。 だいぶ前のことになるが、私が研修先のＴ病院で働いていた頃の話。 交通事故にあった九歳の男の子がＥＲに運ばれてきた。男の子は意識がなく、呼吸もほとんどできない状態であった。 この病院では、ＥＲに運ばれてきた患者はまず研修医が診ていた。そして研修医の力量や患者の重症度に応じて、適宜、各専門科スタッフを呼び出すという体制をとっていた。（各科当直医も、研修医と一緒に病院に宿泊していたのです） 北米型ＥＲと同じようなやり方である。 さてこの男の子を診察した研修医は、意識障害をまず重くみて、脳外科の当直医を呼び出した。脳やその回りに出血をしている可能性があったからである。しかし、脳外科医は男の子の脳のＣＴ写真をみて、「脳外科的にはどうもないね」と言って去っていった。 次に、胸のレントゲンに異常があり、腹部臓器損傷があるとのことで、外科の当直医が呼ばれた。やってきた外科医は「肺挫傷、血胸（肺の周りに血液が貯まっていること）、腹腔内出血だけなら手術適応はない。僕は消化器専門だから関係ない」と言って去っていった。 大腿骨の開放骨折（骨折した骨が外に飛び出している状態）があったので、今度は整形外科の当直医が呼ばれた。ところが彼は「すぐに手術しなければ、感染を起こして下肢の切断のおそれがある」と言って、そのまま手術室に患児を運んでいってしまった。 それからが大変だった。全身状態をきちんと評価しないまま、整形外科の手術が始まってしまったのだ。術中、腹腔内出血が増悪（徐々に状況が悪くなること）しないか、放射線科医が超音波でチェックしていた。超音波検査は放射線科医が専門だったから。しかし、実は致命傷となった胸部の損傷に関しては、誰も診ていなかったのだ！ 患児は翌朝、死亡した。当然、家族は病院に抗議した。治療に関わった医師の誰もが、この子供の病状をきちんとご家族に説明していなかったのだ。親御さんにしてみれば、わけがわからないまま、そして何の説明もないまま、いつのまにかわが子が亡くなっていたわけである。腹が立つのも当然だろう。 この子供の治療は、主治医不在のまま、迷走してしまった典型的な例である。一体、この男の子の主治医は誰だったのか。たくさんの医師が入れ代わり立ち代わりやってきたが、結局、最初から最後までこのお子さんを診続けていたのは研修医であったＳ医師だけだったのだ。 その病院では、研修医が単独で主治医となるのは禁じられていた。したがって、Ｓ医師は一人ではご家族に説明ができなかった。かといって、上級医の誰もがＳ医師のサポートにはついていなかった。たった一人、研修医だけが取り残されて、ほかの医師からのサポートもないままに、懸命に治療に当たらざるを得なかったのだ。 この男の子の場合は、おそらくはいくら手を尽くしても助からなかったのでは、と私も思う。肺挫傷がひどく、人工呼吸器を取りつけても身体に必要な酸素がなかなか取りこめない状態だったから。 家族としては、子供が亡くなってしまっても、病院がベストをつくした上ならば、多少はあきらめもついたことだろう。しかし、何らきちんとした説明もないままに、バタバタと治療が進んでいき、挙句の果て、－－ダメでした－－では納得がいかなかったのは当然のことではないだろうか。 ●大病院でこそ起きる専門化した医療の弊害 この男の子の例に限らず、多発外傷の場合、似たようなケースはまれならずあると思う。こうした場合、治療が多岐にわたり、いろいろな科の医師が関わってくるために、交通整理をする司令塔となる医師が必要となるのであるが、そうした医師がいないとこうした悲劇が起こる。 医師の専門化が進み、身体全体を診る医師が、特に大病院にはいない。大病院であればあるほど、特定分野の専門医であることが尊重され（医師数が多いので当然そうなるのだが）、身体全体を診ようという医師は「何もできない医師」として、大病院から排除されてしまうのだ。当然、司令塔となるべき医師は大病院から消えていくことになり、反対に臓器の専門家ばかりが残る、という結果になってしまっている。 私は、こういった多発外傷では、案外、中小の病院の方がうまく対処できるのではないかと思っている。 たとえば、臓器別の専門家がおらず、総合診療医が二～三人しかいないような小規模病院に、この男の子が搬送されていたらどうなっていたことだろう。 一人の医師が複数の専門をカバーすることができるから、専門にこだわることなく、自然に役割分担ができて、結果いかんに関わらず、ご家族も納得できるような治療が行なわれたはずである。 つまり、百人以上の医師を擁する大病院よりも、数人しか医師のいない小規模病院の方が、うまく救急患者をマネージメントできることもあるのだ。逆に大病院では、お互いの専門性がかえって邪魔になり、必要な医療行為がなかなか行なわれない、といったデメリットもある。 次に私が経験したそうした例をご紹介したい。 ●医師はたくさんいるのに気管内挿管まで一時間も！ 私が離島での勤務を一時終えて、ある大学病院の救急部に属していた時のこと。呼吸不全のおじいちゃんが他院からの紹介で救急搬入されてきた。ぜいぜいと、息苦しそうだった。 「こりゃ、すぐに気管内挿管せにゃ、いかんな」 とっさに私は思った。 しかし、このおじいちゃんは救急部に紹介されてきたのではなく、別の科である総合診療部への紹介患者だった。そのために、総合診療部の医師がやってくるまでは何も手を出すことができなかった。 そう、大学というところは縦割り医療の極致のようなところで、他科の患者さんの治療を勝手にやってしまうなどということは考えられないことなのである。たとえそれが患者さんのためになると思っても！ さて、紹介先の総合診療部の医師がやってきた。だが自分たちで気管内挿管をしようとはせず、呼吸器内科の医師を呼ぼう、ということになった。（自信がなかったのか、専門医にまかせようと思ったのか、その辺は定かではありません） そうこうするうちに、呼吸器内科の医師がやってきた。今度はさすがに気管内挿管をしようとしたが、うまく入らない。それもそのはず、呼吸器内科は気管内挿管の専門家ではないから。そのために、次はその専門家である麻酔科の医師が呼ばれた。 麻酔科の医師がやってきて、このおじいちゃんはやっと気管内挿管をしてもらうことができた。その間、なんと一時間。はっきりいって、これはマンガのネタになりますよ！ おじいちゃんも、せっかく大学まで紹介されながら、ろくな治療もされないでよく頑張ったもんだよ。 そのとき、私は思った。「離島だったら、一人か二人の医師で、このおじいちゃんの気管内挿管なんて一、二分もあればやってしまうのになあ」 このように、いくら多数の医師がいても、専門の壁があったり、司令塔となるべき医師がいなかったりで、かえって患者さんにとっては不都合となるケースがあるのだ。 ●「医師がいるほど”医師”はいない」というパラドックス 救急医療では、高度な専門性よりも、幅広い分野に通暁し、反射的に身体が動く医師がまず必要とされる。救急患者は自ら「私は何科です」とは言ってくれないし、症状が複数科にまたがることも多いからである。したがって数多くの専門医よりも、あまり深くはなくとも広い知識と技術を持った一人の総合医がいた方がいい。無論、こうした総合医が複数いれば、まさに鬼に金棒だが……。 救急に限らず、本来はこうした総合医がたくさんいて、少数のきわめて深い知識と技術をもった専門医がいる、というのが医療の理想である。しかし、実際には逆で、数多くの専門医と少数の総合医がいるのが今の日本の実情なのだ。これではいくら医師が増えても、結局は専門の袋小路に入り込み、いつまでたっても医師不足の状況が続いてしまうだろう。 医師がたくさんいる大病院であればあるほど、かえって救急患者が迷走するような状況が、こうした日本の医療の矛盾を如実に示しているといえる。医師が多ければ多いほど、本当に必要な医師は実はいなくなるのである。 お役所や朝日新聞などは、現在の医師不足解消のための策として、医学部の定員増を考えているようである。しかし、以上の状況を見れば、これがいかに愚策であるかがわかるであろう。いくら医師を増やしたところで、今の状況では専門医ばかりが結局増え、特に救急医療などでは、それを担う人材は一向に増えることはない。 |
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