| 医療の変遷 |
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| 医療の目的 医療の目的はもともとは患者さんの苦痛を取ることであったと思う。 頭が痛い、腹が痛い、その他痛みというのは耐えがたいものがある。あるいはひどい下痢、嘔吐などもつらいものだ。こうしたことは誰でも一度や二度は経験しているであろう。何とかこうした苦痛を少しでも軽減したい、そこから医学というものは始まったのではないかと思う。 今でも外来を訪れる患者さんの多くの目的はこの苦痛軽減である。「熱を下げてもらいたい」「下痢を止めてほしい」etc. 無論最近は病気の啓蒙が進んでいるので「自分は何か悪い病気ではないか、調べて欲しい」という人もかなりはいるが・・・ こうした患者さんの苦痛軽減を主目的とする治療は現在では「対症療法」と呼ばれ、医療の主流ではない。しかし医療はまさにこの対症療法ではじまり、またそれしかなかったのである。 人間の身体はブラックボックス かつては人間の身体はまったくのブラックボックスであった。（否、今でもブラックボックスである部分は相当にある）たとえば痛みの原因などは昔は皆目わからなかった。だからとにかくいろいろな野草などを薬として試してみて効くということであればそれが治療であった。おそらく19世紀半ば頃まで医療というものはこういったものであったろう。 モルヒネの発見などというのはおそらく近代以前の医療における最大の発見であり、この薬によりさまざまな痛みから解放された人は数知れないであろう。しかしその作用機序はさっぱりわからずとにかく経験的にこの薬が痛みにはよく効く、というわけで人体という大いなるブラックボックスを前提とした対症療法としての医療の時代が長く続いたのである。 補遺；ブラックボックスとしての人体を前提に完成した医学が中国で発達した漢方である。漢方では基本的には西洋医学的な「病名」は考えず、ブラックボックスである人体からのアウトプットとしての”証”（西洋医学での”症状”ともややニュアンスは異なる）を基準にインプット（漢方薬の処方）を考えていく。中国人はこうしてすでに古代において体系的な医療を完成していた。漢方は根治療法でもあり、対症療法でもある、といえる。 ブラックボックスからの脱却 これに対しヨーロッパでは人体という巨大なブラックボックスに光をさしこみ少しづつでもそのブラックな部分を減らしていこうという努力がなされた。たとえば血液は血管の中をぐるぐる循環しているものである、とか胃袋からは塩酸が分泌されて消化がなされている、などということが少しづつわかっていった。 こうした成果が特に19世紀後半以降の西洋医学の急激な勃興をもたらした。そしてかつては「〜症候群」（特定の原因が不明で互いに関連性があると思われる一定の症状をいくつか集めた概念）としか言いようがなかった病気の原因が解明され、その原因そのものを治療することこそが医療である、という概念が確立したのである。 根治療法の隆盛 こうした病気の原因そのものを治療することを根治療法という。医学（＝西洋医学）がどんどん発達し、人体のブラックボックスが少しづつ解明されてくると根治療法ができる病気が多くなった。そして一般的には根治療法＝対症療法で治療により病気の原因が撲滅されることにより患者さんの苦痛も少なくなった。 たとえば感染症の原因として細菌というものが発見され、この細菌を殺したり増殖を抑えたりする効果のある抗生物質を服用すれば（根本治療）結果として熱が下がり患者さんの苦痛も軽減されたのである。（かつて新薬ペニシリンが肺炎にかかったチャーチル英元首相に投与され一晩で熱が下がったという話は有名である。） 根治療法≠対症療法 ところが根治療法があまりに進んでくるとあらたな問題が起こってきた。根治療法が患者さんの苦痛の軽減と比例しなくなってきたのである。それどころか根治療法が患者さんに新たな苦痛をもたらすようにさえなった。典型的なのがガン(特に早期がん）の治療である。たとえば・・・ ここに子宮筋腫で入院したＡ子さんと子宮がんで入院したＢ子さんがいる。Ａ子さんは子宮筋腫であまりにも巨大になった筋腫が尿管を圧迫し、尿が出なくなっていた。そのために筋腫の治療目的で入院した。Ｂ子さんは特に何も症状はなかったが、子宮がん検診でたまたま子宮がんが見つかった。そのために子宮がんの治療目的で入院した。 Ａ子さんには単純子宮全摘術が、Ｂ子さんには広汎子宮全摘術が施行された。Ａ子さんの手術は２時間で終了したがＢ子さんの手術は６時間もかかり輸血まで行われた。 手術後、Ａ子さんはお腹も軽くなり、尿もよく出るようになった。そして一週間で退院した。ところがＢ子さんは手術前には何も症状がなかったのに手術後は手術の影響で尿が出にくくなり自己導尿をするようになった。退院まで一ヶ月以上ももかかったが、退院後も尿が出にくかったり下肢が腫れたりして調子が悪い。腟が小さくなったのでセックスもままならない。 要するに尿が出にくかったＡ子さんは治療によって尿がふつうに出るようになり、尿がふつうに出ていたＢ子さんは治療によって尿が出にくくなった。Ｂ子さんは教師で、教え子から「はやく病気をなおし、元気になって退院してください」といわれて入院したのに病気を治して退院したら元気だった体がかえって調子悪くなってしまったのである。 Ｂ子さんは退院後、教え子たちに言った。「私は病気を治すために治療を受け、手術もうまくいき、ちゃんと病気は治りました（がんが完全に摘出された）。おかげで元気だったからだはこうして病人のようになりました。」 現代医療の主眼は平均寿命延長治療 Ｂ子さんは根治療法を受けたことにより日常生活で新たな苦痛が出現した。病気は治ったはずなのにその日常生活は以前よりもつらくなってしまった。なぜこうしたことになるのだろうか。本来医療は患者さんの苦痛を取るために始まったはずなのに。 実はこれが現代の（特にガンの場合が多い。もっと極端な例は脳動脈瘤の予防的手術などにも見られる。脳ドックについてのページ参照のこと）根治療法でよくある一パターンである。医療の目的が人の生命をより延ばすことに主眼が置かれるようになったためにＢ子さんのように医療により新たなる苦痛を背負わざるを得なくなった、という人が増えているのである。胃がんで胃の全摘を受けた人、直腸がんで人工肛門をつけられた人、乳がんで乳房を失った人等、より長く生きるために受けた手術の術後の臓器欠損症状に悩まされている人は数多い。 Ａ子さんの場合は根治療法（子宮の摘出）が症状の軽減（対症療法）に正比例するといういわば誰にでもわかりやすい治療を受けた。反対にＢ子さんの場合は治療により、ピンピンしていた身体がどうにも具合が悪いという一見不可思議に思えるような治療を受けた。それもこれもB子さんの寿命延長のための代償である。 このＢ子さんのようにより長く生きられるためには多少の臓器欠損症状や患者さんの苦痛には眼をつぶらざるを得ない、というのが現在の医療の基本的な考えである。白血病などにおける化学療法のように場合によっては患者さんに相当なる苦しみを要求する治療法もある。 理想を言えばこうした臓器欠損症状や化学療法の苦しみなどなしに平均寿命延長医療が行うことができればよいのであろうが、現在のところそれはむずかしい。どうしてもＢ子さんのような人がかなり出現してしまう。 日本人は命のためなら多少の不便はやむを得ない、と考える人が多いが、欧米人などは異なった意見の持ち主も多い。たとえば直腸がんの術後にインポになる（直腸がん手術後のやむを得ない症状の一つ）可能性が高いのであれば自分は生きている意味がないから手術は受けない、という意見の人も多い。こうなるともう医療というよりは人生観の世界である。 医療は人生観の下僕である―これからの医療 これまで医療というものは医療者側が主体で進められてきた。「患者は素人なんだから医者のやり方に黙って従っていればいい」式のやり方がまかり通ってきた。だからB子さんのような人は寿命延長と引き換えに医療の結果として受けたさまざまな症状をだまって背負って生きていくしかなかった。 しかし私はもはやこれではいけないと思う。一番大事なのは人一人一人の人生観である。前述の、インポになるくらいなら手術を受けない、それで死んでも本望、というような人生観を持つ人ならばそれが最優先されるべきである。最近はやりのいわゆるインフォームドコンセントなるものもそういった流れの一つの表象である。 現代の医療は循環器科や消化器科など特殊なデヴァイスを使用する領域などを除いてはある程度行き着くところまで行き着いている感がある。むろん遺伝子治療などが将来的には医療に革命をもたらすのかもしれないが、少なくとも私が医者をやっている間には一般化はしないだろう。つまり医療の結果としてさまざまな苦痛を甘受せざるを得ない、という状況は当分変わりそうもない。 そうであれば平均寿命延長を主目的とする現代医療に抗う人生観があってもよいのではないか。医療者側も一律に平均的な現代医療を行うのではなく、こうした患者さん一人一人の人生観に合った治療をするべきではないかと考える。それこそが現在はやりのオーダーメイド医療（本来の意味とは異なるが）であると思う。（ただしこれは安易な安楽死などを肯定するものではもちろんない。しかし”尊厳死”に関しては議論を進めていってもよいように思う。） 医療は患者さん一人一人の人生観の下僕なのである。 無論大病院などではクリーンルームなどのようにきわめて清潔が保たれている部屋があったりしますが、これは特殊な病気の治療のための例外的なものです。一般の患者さんがこうした部屋に入院することはありません。 |
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