ヒヤリ・ハット報告について 　　　　―ニアミスは誰でも犯す

TOPへ 地域医療のページへ

最近の病院では職員に「ヒヤリ・ハット報告」なるものを提出させているところが多い。これは病院の危機管理対策の一環で、職務上ひやりとしたこと、ハッとしたことなどを具体的に報告書に書いてもらい、上司に提出するものである。たとえばうっかり点滴をする人をまちがえそうになってひやりとした、とか薬をまちがえそうになってハッとしたとか云々。 　この報告のそもそもの目的は「一件の事故の背景には膨大な数のニアミスがある。したがってこうしたニアミスを報告してもらい、皆がその情報を共有することにより注意を喚起し、事故発生を未然に防ぐ」というものである。 　この趣意は大変よいのであるが、実際には職員などには評判は芳しくない。その理由は「あまりこの手の報告書を書いてばかりいるとなんだかミスばっかりしているように思われて上司から怒られたり、査定にマイナスになったり、給料が下げられるんじゃなかろうか」とみんなが思うからである。そのために実際にニアミスを起こしても報告書を出すのをためらってしまう人が多く、なかなか思った通りの成果がでない、という施設が多いようである。 　責任についてのページでも書いたように、日本の場合には何か事故などがあるとまず犯人探しが始まる。そして事故の原因は結局のところそれを起こした人の不注意による、という結果になりがちで、背後に潜んでいたシステムや運用の問題などがぼけてしまう傾向がある。病院におけるヒヤリ・ハット報告なども例外ではなく、本来はニアミスを予め発掘し事故につながるようなシステム上の問題点がないか等をチェックする、といった目的が結局は「また○○さんが書いてきてるわね。××さんはほとんどないわね。やっぱり○○さんが問題かしら」といったような個人のミスコンテストになってしまいがちなのである。職員がいやがるのも当然であろう。 　こうした反省点を踏まえて私はＳＴ病院（６０床）の院長時代に職員にヒヤリ・ハット報告書を出してもらうにあたって以下のような提案をしたことがある。 �@ヒヤリ・ハット報告は職場の直属上司を経由して出してもらうが、その際はすべて提出者は匿名とし、誰がそれを書いたか、ということは一切不問とし、院長、事務長、婦長サイドではわからないようにする。 �Aヒヤリ・ハット報告はそれを多く書いた人ほど評価する。 　これには以下のような考えが基本となっているのである。 ・人間は誰でもニアミスを犯す。無論個人差がありそれを多く犯す人と少ない人とがいるが、ニアミスを絶対に起こさない人はいない。ヒヤリ・ハット報告の趣意はあくまでも職務上、人間の犯しうるニアミス情報の共有であるので個人差は一切考慮しない。そのために報告書に氏名を書く必要はまったくない。 ・個人差を無視するのであれば職務に熱心である人ほどひやりとしたりはっとしたりする経験は多いはずである。したがって一生懸命やっている人ほどヒヤリ・ハット報告は多くなるはずである。ゆえに報告の多い人は職務にも熱心であると判断し、高い評価を与える。 　実際にやってみたらねらいどおりヒヤリ・ハット報告がどっと増えた。さあ、それでは集まった報告を解析してみようと思っていたら院長を解任されてしまったので残念ながらその後のことは不明であるが、とにかくヒヤリ・ハット報告のコンセプトをがらりと変えてみたらとたんにその数が増えたのは事実である。 　以上のように、ヒヤリ・ハット報告というのはやり方さえ工夫すればどんどん職員の間から出てくるというのがわかる。中にはしょうもない報告もないではないが、それでも出てこないよりはましであろう。 　ヒヤリ・ハット報告はその趣意はあくまでも事故につながりかねないニアミスを事前に発見して皆でその情報を共有し、システムやその運用の問題点を洗い出して解決していくということである。人間ならば誰でもニアミスは起こし得るというのがその大前提である。そこに個人差を持ち出してくるから（意識的にせよ無意識的にせよ）ややこしくなるのである。ミスの多い人というのは確かに少数はいるようであるがそれはまた別の問題とし、ヒヤリ・ハット報告を有効活用していくためにはあくまでも個人差というものは無視しておくのが必要であると考える。

TOPへ 地域医療のページへ