＜危機に瀕する小児救急＞
　あなたの子どもが夜中に喘息発作を起こしたとします。（喘息発作は夜間に多い）どこに連れていきますか？かかりつけの小児科があっても夜間では診てくれないでしょう。もう少し離れた病院？しかしそこでは小児は診ませんと言われた。理由は小児科医が当直していないから。結局ははるか離れた救急救命センターまで連れていかざるを得なかった・・。薬液の吸入さえすれば発作はたいていはおさまるのに・・・。

　今、こうしたことが全国的に起きている。昔なら喘息発作を起こした小児は近くの病院で診てもらえた。かかりつけの先生が往診に来てくれたこともあった。医療はどんどん進歩しているのにどうして逆に子どもがお医者さんにかかることがこんなに不便になってしまったのか・・・。

　単刀直入に言えば、それは小児救急をやる病院がどんどん減っているせいである。表向きの理由は診療報酬が安くて採算がとれないというであるが、実はもっと構造的なものである。すなわち厚生省の医療二極分化政策により、従来から地域医療を担ってきた中小病院が救急を行うこと自体が非常に経営的に難しくなっているのである。小児救急はそのシンボル的存在なのだ。

　さらにまた医師の過度の専門分化もそれに輪をかけている。日本中「専門医」だらけになってしまって、小児をきちんと診れる医者は小児科医しかいなくなってしまった。医者の側でも小児は小児科医にまかせておけばよい、という風潮が強い。しかし全国の「小児科医」で全国の小児患者を診れるだけのマンパワーはないのだから（もしそうしようとすれば全体的にも今よりはるかに多くの医師数を必要とするようになる。これはあきらかに時代に逆行することである）抜本的政策変更（小児診療体制について―その処方箋のページにその抜本的政策が書いてあります）をしないで小児診療報酬の微増程度のごまかしではこの問題は絶対に解決しない。

　以下、このページでは危機に瀕する小児救急を厚生省の医療政策と医師の過度の専門分化の弊害という観点から見ていきたいと思う。

＜厚生省の医療二極分化政策の問題点＞
　厚生省は医療費を削減するために、ここ１０年以上にわたって急性期病棟と慢性期病棟との分離、診療所と大病院への患者の分離誘導政策を行ってきた。前者はここでは関係ないのでとりあえず無視して、後者の政策を考えてみたい。

　診療所と大病院への患者の分離誘導とは大多数の軽症（軽傷）患者を診療所クラスに受診させ、一部の重症（重傷）患者を大病院に集中させるというものである。それにより患者の大病院志向に歯止めをかけ、医療資源を効率的に運用するのが目的である。

　その理念は理解できるのだが、あおりを食っているのが従来から地域医療を支えてきた中小病院である。診療報酬の関係からどこの病院も従来のような急性期医療が成り立ちにくくなり、慢性期病棟へ切り替えるか、あるいは急性期医療の赤字を慢性期医療で埋めながらやらざるを得なくなっている。(慢性期病棟は”まるめ”といって入院患者一人当たりの診療報酬が一定になっているので安定した収入を確保しやすい）

　医者の立場からすればストレスも負担もかかる急性期医療をいくらやっても病院の赤字が増えるばかりで、言葉は悪いが老人をあずかっておくだけで安定した収入を確保できる、というのは非常に矛盾した話だと思う。

　厚生省が医療の効率化を錦の御旗にして重症患者を一部の大病院に集中させる政策を取っている以上、中小病院で急性期医療（特に救急医療）を行うことはますます困難になり、それに伴い患者さんの利便性はそこなわれていく。以前なら近所の病院で診て貰えたのに遠くの大病院までわざわざ足を運ばざるを得ない、といった事態になっている。

　冒頭の例のように、小児救急がそのしわよせを一番受けているのである。お役人的発想からは「ちゃんと地方地方で拠点病院を決めてやったんだ、そこには医者もいっぱい居るし、設備も整っている、そこへ子どもを連れて行けばいい」ということになるのだろうが、病気の子どもをかかえた親の立場からすればちょっとした発熱程度でもわざわざ遠いところまで連れて行かねばならないというのは負担が大きい。それよりはそれほど重篤な病気でないのならば（実は小児救急のほとんどが投薬も必要ないほどのものである）近所の病院で気軽に診て貰えた方がよい、と思うはずである。

補遺；医療資源の効率利用という錦の御旗は以下のような弊害も生んでいる。
―ある中規模病院で４０代の胃潰瘍の患者さんが吐血による出血性ショックで亡くなった。入院中急に吐血し、緊急手術で止血しようとしたが間に合わなかった。その病院は救急病院ではあったが、輸血用血液を常備しておらず、日赤に輸血用血液を依頼したが、間に合わなかったのである。もしこの病院に輸血用血液が常備してあればこの患者さんは助かったのではないかとのことである―

　最近の中小病院では救急をやっていてもこの病院のように輸血用血液を常備していないところもある。輸血用血液の無駄を少なくするために日赤による一元管理を行っているためなのだが、医療資源の効率化ばかり追求するとこうした犠牲者も出るといった例である。

＜医師の専門分化の弊害＞
　これに関しては他のページでも書いたので、詳述はしないが、私の印象では一般の医師がどんどん小児診療から逃げていっているように思う。小児は小児科医にまかせておけばいい、ヘタに手を出して訴訟にでも巻き込まれたら大変だ、というのが多くの医師の本音なのではなかろうか。

　以前ある新聞に内科医が小児の熱発にボルタレンという解熱剤を出した、ということが書かれていた。そしてその新聞には「小児にはボルタレンを処方してはならない。ライ症候群という病気やインフルエンザ脳症の原因とも考えられているからである。小児専門でない内科医が小児を診るからこのようなまちがった処方がなされる。やはり小児は専門の小児科医が診るべきである」というような解説が載っていた。

　こんな記事が堂々と載ったら誰だってやはり子どもを内科医に診せてはいけないんだ（まして外科医が診るなんて！すぐに手術されちゃう！？）小児は小児科でなければいけないんだ、と思ってしまうだろう。

　私から言わせればこれは内科医だから処方をまちがえたというよりは単にその医師がそうした基礎知識を知らなかったということにすぎない。小児にボルタレンを処方してはならない、というのは医療の基本中の基本であり、そんなことは医師であれば誰でも知っている（はずである）。

　つまりきちんとした常識ある医師であるのならば内科医であろうと何科の医師であろうと小児に対してヘンな診療は行うはずはないのであって、こうした新聞の書き方は徒に親の不安と誤解を増幅するだけだと思うのである。

　そもそも子どもを受診させる親には二通りあって、何科の医師でもいいから気軽に診てもらいたいという親と多少不便で遠くても小児専門医を受診させたい、という二種類の親がいる。さまざまな経緯によって両者に分かれていくのであろうが、もし上記のような新聞記事が後者のような親を作り出しているとしたらそれは誤解にもとずくものなのでとても残念に思う。

　前者の親はおそらく自分の子どもを小児科以外の医師に診せて首尾よく治ったのでそう思うようになったのであろうが、小児科以外の医師はこうした親の期待を裏切らないためにもしっかり勉強して引き続き親の信頼を得ていくべきだろう。（前述のように、それは特別な診療能力が要求されるものではなく医師として当たり前のことを当たり前にできるレベルでよいのである）

　しかしながら現在の医師は後者のような親を気にするゆえか、どうしても小児診療には及び腰になっている。親には多少は不便な思いをさせても（特に前者の考えのような親）面倒には巻き込まれたくないと思ってしまう。

　救急患者は診るけれど小児救急はお断り、という病院もあるようだ。医師としてはとてもさびしい感じがする。専門がどうあれ、せめて小児救急の初療くらいはすべきではないか。まあ親が小児科医以外の診察は拒否すると言うんなら仕方がないけれど、そうでない場合ならばやはり親の利便性を考えるべきで、「何子ども？ダメダメ！」と門前払いをしてしまうのはどうかと思う。



補遺；ところで最近、国では小児救急のセンター化を推し進めているようである。各県にいくつかの小児救急専門のセンターのような組織を作り、そこに小児科医を集めて時間外小児救急患者はセンターで集中的に診ようという発想である。不足する小児科医を有効活用する、という観点からすれば確かにこの方式は都合がよいであろう。、

しかしこのページを読んでいただいた方にはおわかりかと思うが、このやり方はすこぶる問題が大きい。

　まず何と行っても患児や親の利便性がひどくそこなわれる。センター設置がかつての救急救命センター構想のように地域人口あたりで単純に割り当てられるのであれば、過疎の県などではちょっとした発熱のためにセンター受診までクルマで往復何時間もかかる、などといった自体になりかねない。（以前なら家からわずかの距離の病院で診てもらえたのに！）わずか数分の診察のためにこれだけ苦労して（しかも夜中などに）受診するのは病気の子を抱える親にとっては大きな負担である。

　さらにこのように集中化させるとやはり待ち時間も長くなる、という問題も起こる。夜道を飛ばしてやっとセンターについたと思ったら診察まで延々と待たされる。あちこちから患児が集まってくれば夜中でも人数は多いことだろう。さらにクスリまでもらうとなると下手するとわずか数分の診察のために病気の子どもをかかえて一晩がかり、などということになりかねない。つまりかつての（現在厚生省が是正しようとしている）患者さんの大病院志向と同じ結果となってしまうのである。

　これでは結局厚生省の医療二分化政策と相反することになってしまう。なんのことはない、厚生省は医療二分化政策によって小児救急の首をしめておきながら、以前の医療形態にまた舞い戻るような矛盾した政策を行おうとしているのである。



　以上、このページでは主として厚生省の医療政策と医師の専門分化という観点から今日の危機に瀕する症に救急を診てきた。次のページではでは小児救急を担い得る医師を養成するにはどのようにしたらよいか、という点において考察をしてみたい。