小児救急を行うにあたって一番大事なことは小児科医を増やすことでも診療報酬を引き上げることなのでもなく、”小児救急全般を行い得る医師”の養成なのである。つまり人材の育成である。小児救急の改善にはこれしか策はない。こうした人材が増えれば「小児科医」がいない病院であっても小児救急を取り扱うことは可能となるし、中小病院でなどで当直医が一人しかいなくても、その医師にこうした能力があれば小児救急は可能となるのである。
それではこうした人材養成は具体的にはどうしたらよいか。まず小児救急とはどういうものか、ということから話を進めていきたい。
＜小児救急の種類＞
小児救急は大きく一次、二次、三次救急に分けられる。大人の救急でも同様なのであるが、小児のそれはよりシンプルでわかりやすい。
①一次救急・・・小児疾患の大部分を占めるもので、外来の簡単な処置や投薬、または自然治癒するもの。
例；かぜ、インフルエンザ、気管支炎、無菌性髄膜炎、小さなケガ、急性腸炎、軽い喘息等。
②二次救急・・・すぐには生命に直結しないが、何らかの医学的処置を行わないと死に至ったり、機能障害が生ずる危険のあるもの。
例；急性虫垂炎、ある程度以上の骨折、喘息発作、腸重積、化膿性髄膜炎、重篤な肺炎、インフルエンザ脳症等。
③三次救急・・・緊急な処置を行わないと直ちに死亡するもの。
例；心肺停止、急性喉頭蓋炎、喘息重積発作、喉頭異物による窒息、アナフィラキシーショック等。
”小児救急を行ういる人材”とは理想的には上記一次～三次の救急のすべての診断・治療に通暁し、これをこなし得る人材である。しかしそうした医師を多数養成することは症例の関係から困難なので、現実的には一次と三次の救急をきちんと担うことができ、二次救急に関してはきちんと各専門医にコンサルテーションができる能力を持つ人材を多数養成することである。これは医師研修のあり方を検討すれば不可能なことではない。
こうした人材養成のためには特に卒後２～３年までの研修医に小児救急疾患を徹底的にトレーニングする必要がある。（改めて断っておくが、これは「小児科医」を養成するトレーニングとは異なる） ”鉄は熱いうちに打て”である。研修医の時代に小児救急を徹底的に仕込まれた医師は将来どんな分野を担うようになっても”使えるヤツ”になり、国民医療にとってかけがえのない人材となる。
＜”小児救急全般を行い得る医師”養成のための研修法＞
次に各段階の救急における医師研修のあり方について述べたい。
小児救急では（救急全般にいえることでもあるが）圧倒的に一次救急が多く、二次は少ない。また三次救急は非常に稀である。したがって、漠然と研修をしたのではこうした小児救急すべてに通暁することはできない。救急の重症度に応じてトレーニング法が異なるのである。
・一次救急のトレーニング
一次救急は小児救急の大部分を占め、ほとんどが自然治癒するか簡単な投薬や処置のみで済むものなので、これ自体のトレーニングはさほど困難ではない。たとえば簡単な縫合法などは上級医について何例か経験すれば一人でできるようになるし、外科の研修を何ヶ月か行えばまずたいていの小児のキズの縫合はできる。
風邪や急性腸炎などの処方も特にむずかしいものではない。正直言えば小児の場合、風邪や急性腸炎に関してはまず投薬は不要である。(自然治癒するから）だから一次救急自体の診断・治療に関してはあまり問題になることはない。
問題になるのは一次救急患児のようにみえて実は二次救急患児であった、というケースである。たとえば風邪と思ったところが化膿性髄膜炎であったとか、腸炎と思ったら腸重積であった、とかいった場合である。
一次救急のトレーニングとはこの鑑別につきる、といってよい。すなわち一次救急においてはそれ自体の診断法や治療法を学ぶというよりは、多数の一次救急患児の中からそこに混じっている二次救急患児をピックアップしていく能力を身に付けることが大切なのである。
そのための研修はどのようにしたらよいか。基本的にはこれは帰納法的に、莫大な数の患児を診ることしか方法はないと思う。たとえばたくさんの風邪の患児を診察していけば一見風邪のように見えるが実はそうではない患児というものにたいするカンが自然と養われるようになる。
一次救急を行うにあたっては何か変だな、いつもの患児と違う、というような直感が大切で、そのカンを養うためには莫大な数の患児を診察するしか方法はない。いくら本を読んだとてその能力は養われるものではない。
この能力を養うためには特に研修医時代にひたすら当直をして症例を稼ぐしかない。へたな鉄砲何とかじゃないが、一次救急の能力（＝二次救急をピックアップする能力）を養うためにはへたな鉄砲をどんどん撃たなければいけないのである。たくさんの症例を経験する中から物事の本質を見抜いていくという帰納法的トレーニングが一次救急には必要なのだ。まさに”習うより慣れろ”である。
研修医の段階で少なくとも１０００人の小児を診ればだいたいこの能力は身につく。一番よい研修法は規模の大きな病院でベテランの小児科医にバックアップについてもらって３～４日に一度の当直を行うことである。そして時間外に来院した患者さんのすべてを診て、疑問を持った少数の患児に関してのみ小児専門医にコンサルトするのである。こうすると当直の小児科医も楽だし、研修医は勉強になるしで一石二鳥である。
小児救急の半分近くは夜間・休日といった時間外に発生し、また時間外に受診する患者さんの半分近くは小児であるから、１０００人の小児を診るためには約２０００人の時間外受診患者を診ればよいということになる。３日に一度当直をしたとして、一晩で２０人の患者さんを診るとすれば、一年間こうした生活を続ければこの条件をクリアする。つまり２年目の研修医の段階でほぼこのピックアップ能力は身につくことになる。（むろん研修医には日勤の勤務もあるので、この条件はかなりきつい。労基法なんてあってなきが如し。しかし小児救急をきちんとやりたいのであればこのくらいの過酷な勤務はやむを得ないと考える）
この能力は小児科医に限らず、救急蘇生法同様すべての医師に必須の能力であると思う。当直などをしていればどうしても小児の一次救急はやらざるを得ないし（前ページで述べたように最初から小児救急をシャットアウトしている病院は別であるが）やるからには自信を持ってやらなければ患児や親にも申し訳ないだろう。
・二次救急のトレーニング
一次救急からピックアップされた二次救急患児の診断・治療は基本的には小児科医や外科医が担うことになる。したがってこのトレーニングは一部の医師が受けるのみでよい。（むろん家庭医や総合医がこの小児二次救急の技術を身につけられればなおよいが、研修を受ける機会がなかなかないし、必ずしも必須のものでもない）
実は小児救急は一次～三次の中ではこの二次救急がいちばん難しい。先ほど「”小児救急を行い得る人材”は現実的には一次と三次の救急をきちんと担うことができる医師」と書いたのは二次救急は各科の専門性が強いために一人の医師が二次救急全般の診断・治療（特に治療）に通暁するのが難しいためである。
たとえば急性虫垂炎（いわゆるモーチョー）を例に取って見ると、これを治療するには外科の技術が必要である。研修医が外科を研修して上級医がアシストして２～３例執刀させられるケースもあるが、一人でさまざまな急性虫垂炎に対処するためにはやはりかなりの症例の積み重ねが必要であり、すべての医師がそういった経験を持つことは不可能である。よって急性虫垂炎の治療は外科医に委ねられることになる。
さらにまた二次救急は後に述べる三次救急と比較すると時間的余裕のあるケースがほとんどなので、何も非専門医が無理して治療する必要もなく（離島の場合はそうもいかないんだけど）、しかるべき専門医にコンサルテーションするか、そういった専門医のいる施設に患児を紹介すればよい。
よって”小児救急を行う得る人材”は必ずしも二次救急の治療技術には通暁する必要はないが、もし幸いにもその研修を受ける機会があればできるだけそれを利用し、少しでもその能力を高めておくことは悪いことではないだろう。
・三次救急のトレーニング
三次救急は時間的空間的に余裕のある二次救急と異なり、窒息や心肺停止など、待ったなしの疾患である。子どもの場合は特に喘息重積発作や急性喉頭蓋炎などによる気道閉塞が問題となる。迅速な処置が必要であり、専門医を呼んだり、他の施設に搬送しているヒマはない。したがって”小児救急を行う得る人材”はどうしてもこの三次救急をマスターしておかねばならない。
三次救急のトレーニングにはしかし、一次救急にはない難しさがある。それは症例数が極端に少ないということである。私自身、１０年以上医者をやっていても１０例も経験していない。（このページの一番下参照）つまり一次救急のように地道に症例を重ねていけば自然とできるようになる、といった類のものではないのだ。
めったにないにも関わらず、当たった時は的確に対応しなければならないところに三次救急の難しさがある。それは機材トラブルで墜落の危機に瀕したパイロットにも例えられよう。機材トラブルなどめったにあるものではないが、しかしもしそうした事態になればパイロットは全力で乗客の命を守らねばならない。
幸いなことにはしかし、各科のさまざまな知識・技術を必要とする二次救急と異なり、小児三次救急で要求されること自体はとにもかくにも迅速なる気道確保であり、やることは単純明快である。すなわち小児三次救急とはすばやく気道確保を行うことによって、助かるべき命は助けるということにつきる。
パイロットはシュミレーターにより、意識的に危機的状況を作り出してトレーニングをする。三次救急も同様で、めったにはない機会のために擬似的に三次救急を作り出してトレーニングをせねばならない。そのために絶対必要なのが麻酔科でのトレーニングである。（麻酔は医師としてのトレーニングのもっとも基本となる医療行為である）
麻酔をかけるということは患児の呼吸を止めることである。表現は悪いがやっていることはパイロットのシュミレーションと同じ。したがって気道確保のトレーニングに最適なのは麻酔科で研修をして一例でも多くの気管内挿管を経験することである。私の経験ではだいたい麻酔科で数十例の気管内挿管を行えば救急外来でもある程度自身をもって三次救急に望むことができる。
あとは大人の三次救急の機会というのはかなりあるので、そこで経験を積むこと。つまり三次救急は一次救急とは正反対に、演繹法的なやり方でトレーニングをするのである。麻酔科で雛型的な症例を経験し、大人の救急に応用し、さらにそれを頻度のきわめて少ない小児三次救急に応用する、という感じかな。
小児三次救急が得意なのは実は小児科医ではなく、麻酔科医や一部の外科医である。これは当然のことで、小児科医は新生児を専門にしているごく少数の医師は別として気管内挿管をする機会が普段ほとんどないのに対し、麻酔科医や外科医はその仕事の性質上、しょっちゅう気管内挿管をやっているからである。
いずれにせよ、小児の三次救急のトレーニングは症例が豊富にある一次救急と比較して難しいのが実情である。しかし医者をやっている限り、そうした患児といつ遭遇しないとも限らない。遭遇したからにはきちんと対処しないといけない。逃げてはいけない。自分が逃げれば患児は死ぬのだ。親には一生恨まれる。
＜”小児救急全般を行い得る医師”を確保しよう＞
以上のことから小児救急を行うにあたっては以下の２つの能力が最低限必要であることが理解される。
Ａ；多数の一次救急患児から二次救急患児を的確にピックアップできる能力
Ｂ；三次救急の患児に対して迅速に気道確保を行い得る能力
既述したように、Ａは小児科医が得意であり、Ｂは麻酔科医が得意とするところである。そして残念ながら日本にはＡ，Ｂ共に得意とする医師がきわめて少ないのが実情である。
これはこれまでの日本における医師の研修が各科の縦割りで行われてきた弊害である。小児は小児科医が診ればよい、という世間や医療界の風潮から現在では小児の一次救急さえ診ようとしない医師がきわめて多い。そのために人材が確保できないからとの理由で小児科を閉鎖する病院が増える。（前項で述べたようにこれは国家の政策の問題も絡んでくるのだが）
小児三次救急となるとさらに受け入れ病院が減る。麻酔科医や小児科医が毎日当直をしている病院などほとんどないし、かりにいても「小児救急でも三次救急ならば○○センターに運んでください、うちではできません」と断る病院が多いだろう。
以前埼玉県で生後２ヶ月の赤ちゃんがミルクの誤嚥で窒息し、救急車がたらい回しされて車中で亡くなるという痛ましい出来事があったが、これこそまさに”小児救急全般を行い得る医師”のいなかった悲劇である。
救急車のたらい回しが多かった昔ほどではないかもしれないが、日本の夜間・休日の小児救急の診療体制がおそまつなのは今でも変わりはない。”小児救急全般を行い得る医師”を積極的に養成し、その仕事を評価するシステムが構築されない限り、埼玉で起こったような悲劇はなくならないであろう。
補遺；私がこれまでに経験した小児三次救急例
①０歳児；心肺停止で救急搬送。原因はネジを飲み込み、それが声門にひっかかっての窒息。転帰；死亡
②０歳児；両親がクルマで運んで来たが、来院時心肺停止。原因ははっきりしなかったが、数時間前にボルタレンの座薬が使われており、これによる低体温が疑われた。転帰；死亡
③０歳児；コンクリートの階段から転落。来院時意識障害あり。呼吸、脈は正常。急性硬膜下血腫の診断で緊急手術。転帰；完全回復
④４歳児；川で遊んでいて溺水で心肺停止状態にて救急搬送。転帰；蘇生はしたが植物状態となった。
⑤１歳児；熱発で外来受診。外来にて呼吸停止となる。すぐに気管内挿管して専門病院に転送。転帰；完全回復。原因は脳炎であろうとのことだった。
⑥２歳児；親に誤ってクルマで轢かれて受傷。来院時呼吸がかすかにあったが、すぐに心肺停止となる。原因は右緊張性気胸と腹腔内大量出血。転帰；死亡
⑦１０００ｇの新生児；母親が破水して救急搬送。救急外来にて分娩。一声キャと泣いて呼吸停止。すぐに気管内挿管して専門病院に搬送。転帰；完全回復
⑧５歳児；全身倦怠感にて受診。点滴をしながら外来のベッドに寝かせておいたら翌朝心肺停止となる。転帰；死亡。原因は不明。心筋炎であった可能性もある。
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