leftmargin="150"３年後は民主党の時代になる　

外来の話

　病院には外来がある。クリニックと呼ばれる、外来だけの医療機関もある。外来というのは病院の顔である。また、医師が直接来訪者と話をしたり、診察をしたり、検査をしたりしてその重症度を決め、しかるべき治療へと持っていく場である。その場で治療を即行うこともある。このページでは病院の外来についてみてみたい。

時間内外来　
　大抵の病院では午前中が外来時間となっている。医師が大勢居る大きな病院では曜日ごとに担当医が決められ、それぞれの専門を分担して来院した患者さんを診る。小さな病院では医師総出で、医師は毎日午前中を外来を担当することになる。医師の少ない病院やクリニックでは患者さんを特に分けることなく、総合的に診ることになる。受付はだいたい朝９時から始まり、１１時３０分くらいで打ち切りとなることが多い。

　もう少し長く受け付けてもらえないか、と思われるかもしれないが、１１時３０分に受付を終了しても、実際の外来診察が終了するのは１２時を回ることになる。忙しい病院だと、１時すぎまで外来が終わらないことも在る。病院によってはそのあと２時くらいから午後の外来を行ったり（クリニックなどにこの形が多い）、仕事帰りの人のためなどに、夕方５時くらいから再度外来を開いているところもある。

　時間内の外来では糖尿病や高血圧など、持病を持っていて定期的に診察に来る人がほとんどである。だから患者さんとは大抵は顔見知りなので、話もはずむことが多い。しかし余計な話をしていると他の患者さんを待たせることになるので、適当なところで切り上げる。このタイミングがむずかしい。
　
　時間内の外来に来る患者さんは以上のように、リピーターが多いのでどこかが具合が悪くて、という人はあまりいない。いたとしてもあまりたいした症状ではないことがほとんどである。たとえば腰が痛いだの、フラフラするだの、風邪をひいた、などである。

　考えてみれば病院に通う、というのは大変なことである。朝早くから順番待ちでようやく診察時間が来て、そのあと会計を待って、薬を待ってとなると、特にお年寄りなどではかなり体力が必要であろう。したがって時間内外来に来る人、というのは基本的に元気な人である。「あのおじいさん、今日は見かけないねえ、どこか悪いのかねえ」などというブラックジョークも生まれよう、というもんである。
　　
　しかし元気もんが多い外来患者の中に、ときどき大変重症な人が混じっていることもある。ちょっとアタマが重いんでやってきたといって歩いてきた人がくも膜下出血であったとか、ちょっと汗をかいただけだけどいつもよりちょっと変だ、といって来た人が心筋梗塞だったり、とかメシが喰えん、といってやってきた人がガンの末期であったとか、とにかく元気もんの中にときどきこんな重症者がいる。

　外来の一番大切な役割はなんといってもこうした重症者を見分けることである。（これは医師として一番基本的で大切な能力である）　それ以外ではとにかく医者は営業マンであり、エンターテナーであり、カウンセラーであり、とにかくいろんな仮面をかぶって患者さんと接することになる。こうなると医師というよりは一人の人間としての幅の広さが問われることになる。

　外来患者はこうして多種多様である上に、時間の制約があるので、医師はすべての患者さんを均等に扱えない。これは、と思った患者さん（重症であったり、こまかい説明が必要な人）にはかなり時間をとるが、明らかに特に心配もなく、病気でもなさそうである、という人にはあっさりとお引取り願うよう誘導することもある。後者の人にはお気の毒ではあるが、そうしないと外来が進まなくなってしまうので、ご容赦願いたい。

　とにかく外来担当医としての大切な能力はこの人はどこかおかしい、ということを嗅ぎ分けることである。これには経験によって裏付けられた第六感がものを言う。（だから自動診断機というのは絶対にできない、と思っている）診断はまずはつかなくてもいい。　この人は家に帰してはいけない、入院させて検査、治療をしなくてはいけない、という判断が大事である。

　これは医者を１０年もやっていると何となく患者さんが「先生、手術をしてくださいよ」とか「私はたいへんな病気なんだよ」とか眼で訴えているのがわかるようになる。それでも見逃しは皆無とはいえないだろう。なにげなく行った検査で「えっ！」と思うことはたまにはある。

時間外外来
　さて無論、受付を終了したら、一切外来患者を診ない、というわけではない。いわゆる急患はいつでも受付をしている病院がほとんどであろう。たとえば喘息発作を起こした患者さんが来た場合、緊急の処置を要することが多いので、時間外であってもきちんと診療はおこなう。

　しかし、たとえば薬をもらいに来た、とかちょっと腰痛がある、などといった患者さんは基本的には正規の外来時間に来てもらうようにしている。したがって時間外に来られた場合、かなり待ってもらうこともある。これは２４時間のべつくまなく急患でもない患者さんに来られては、医師は他の仕事ができなくなってしまうからである。
　　
　時間外の外来の場合、大抵は担当医が決められていてその人が診察する。したがって小さな病院などでは内科外科などと分けずにどんな患者さんが来ても担当医が診ることになる。したがって特に夜間など、担当医が専門外で診療に不安がある場合は、専門の医師を呼び出すことがある。呼び出される医師は特に自宅で待機している訳でもないし、基本的に勤務時間外であるから、酒を飲んでよっぱらって寝ているいるかもしれないし、パチンコか何かやってるかもしれない。それでも呼び出されればしゃきっとなって診察にいく。

　医師というのはある意味では２４時間気が抜けない職業である。(特に外科系の場合）　家族サービスの最中に呼び出されて子供に怒られるということもある。（奥さんはさすがに怒らないな）

　時間外外来を受診する人の中には特に急患でもないのに「あんまり待たなくてもいいから」との理由で来る人がいる。こういう人を大切にすると、きちんと時間内に来て待っている人に不公平になるので、すこしお灸をすえる。そうすると「でもあんたんとこは２４時間開いてるんだろ」と文句を言われることがある。２４時間開いているのは急患の人のためであって、そうでない人にはきちんと診察時間を守っていただかないと困るのであるが。

外来をしていると医師の性格が変わる？
　よく看護婦さんなどから「お医者さんは外来に出るとどうしてあんなに怒りっぽくなるんでしょう」と言われることがある。これは確かに事実である。普段は温厚な医師が外来では患者さんを怒るようなことはしないまでもときどき語気が荒くなったり、一生懸命ぐぐっと感情を押さえていたりする医師もいる。

　外来というのは千差万別の人がやってくるし、ずっとしゃべり続けなければいけないし、上記の如く、重症者を見逃してはいけない、という緊張感もあるので、ストレスがたまるのである。耳がほとんど聞こえないお年寄りがきた日にゃ、本当に大変である。大声をはりあげてもなかなか理解してもらえない。どうして家族と一緒にやってこないのか、と思う。交通事故だいじょうぶかな、とか余計なことまで考える。それやこれやで外来に出ていると医師がなんとなく怒りっぽくなるのは同じ医師としては非常によく理解できる。

外来患者さんへのお願い
　よく、お腹の診察をするときなど、手術の傷跡がある人がいるが、自分が何の病気で手術をしたのか、とかどういう手術をしたのか、とか知らない人がいる。また自分が飲んでいる薬がどのような作用があるのか、ということをまったくわからずに服用している人も多い。

　要するに自分の病気のことに関して理解をしていない人（ほとんどやはりお年寄りであるが）があまりにも多いのである。これはひとえには医師の説明不足があげられるであろう。めんどくさがって「オレの出すクスリを黙って飲んでればいい」とか「オレのやり方に患者は黙って従えばいい」という医師がいることは事実である。そして患者さんが何かを聞こうとすると怒り出す医師。今の時代、こうした医師は１００％ヤブだから次回からはかからない方がいい。（昔はこうしたムッツリタイプの医師の中にすごい名医がいたらしいが）
　
　今はこうしたムッツリ医師は淘汰されてきているはずなので、あんまりいないと思う。けっこうやさしくて丁寧な医師が増えている。したがって医師の説明を聞いてよくわからないところがあったら遠慮なく質問してほしいのだ。医師の方も自らの経験からこれくらいの理解力の人にはこれくらいの説明を、という風にそれなりに工夫はしているつもりであるが、診察を終えた後、「あの患者さん、本当にわかったんかな」と不安になることはしょっちゅうである。またあとからこっそりと外をのぞいてみて、先ほど診た患者さんが看護婦に何かたずねている場面なんかを目撃してしまうと、「ああ、やっぱりわかんなかったんだな」と落ち込んでしまう。

　またお年寄りでどうしても病気の理解は不可能、という人には必ず医師の説明を理解できる家族が診察に同席してほしい。でないとせっかく病院に来て順番を待って診察したのが何の意味もなくなってしまうこともあるのだ。（実際、この人は何のために病院に来たのだろう、と思って帰さざるを得ない患者さんはかなりいるのである。）

　患者さんは、とくにお年寄りや地方の人は未だにお医者さんには恐れ多くて質問なんかできない、と思い込んでいる人も多いが、これはまちがいである。質問してどなる医師がいたら、それはヤブ医者なのである。そんなところには行かないことである。ほとんどの医師は質問されていやな顔をすることはないと考えてよい。（質問の内容やしかたにもよるが）　それよりもわかったふりをしてわかってない、という方が怖い。インフォームドコンセントのページでも書いたように、患者さんや家族が説明を理解したと思っても理解していなくて、手術の結果が思わしくなかった場合「そんなことは聞いていない」ということになるからである。

病院はサービス業
　今の病院はサービス業である。むろんホテルや旅館のような本当の接客のプロに比べればまだまだ甘いだろうが、病院もまた接客の心得がなければこれからは生き残れない。外来はまさに病院の顔、カラーである。苦情が一番多いのも外来である。これからの医師は外来ではウデだけでなく、接客態度もまた評価の対象となってくるだろう。

TOPへ
地域医療のページへ