医師の当直について

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病気、ケガというものは時間を問わない。いつ何時病人けが人がでるかわからない。したがって当然のことながら病院というところは２４時間いつでもオープンしていていつ何時来るかもしれない患者さんのためにその門戸を開いている必要がある。 　理想をいえば本当に２４時間オープンで、別に急患でなくてもいつ何時病院に行っても通常の診察をしてもらえる、という体制がベストなのだろう。たとえば糖尿病を持っている人が夜中の１０時にちょっと病院に行ってクスリをもらってくるとか、そんでついでに検査まで受けてくるとか・・・。 　しかし当然のことながらこうしたことはどんな病院でもできない。いくら病気やケガは時間を問わず、といったって２４時間３６５日、常に３交代であらゆる職員が平日の昼間と同様の体制でいる、ということは人件費その他の関係でできるわけがない。したがってたいていの病院は診察時間というものを決め、それ以外の時間帯は救急の患者さんのみを受け付けることとしているのが普通である。ときどき夜中に受診してきて「お宅の病院は２４時間営業しているって聞いたけど、何で糖尿病のクスリを今出してくれないんだ」とかいきまく人がいるが、こういう人は病院の２４時間体制というものを履き違えて理解している常識のない人である。 　夜間休日などの時間帯はどんな大きな病院といえども各診療科、各部署の職員ともに当直体制を敷いて平日の昼間よりははるかに少ない職員でやりくりしているのが普通である。 　たとえば普段は医師が１００人もいるような大病院でも夜間休日は１０人も泊まっていればいい方である。ましてや医師数がはるかに少ない普通の病院では、たいてい夜間休日は当直医が一人か二人である。また薬剤師や検査技師なども夜間はいないことが多い。 　このように夜間休日というのは、いちおう病院としてはオープンはしているが、どんな大病院でもそのマンパワーはかなり貧弱なものとならざるを得なくなっている。そこで大事になってくるのが当直している医師の能力である。 　夜間休日は患者数は少ないとはいえ、基本的には朝まで待てないような人が受診するわけであるから、本人には朝までがまんできないような何らかの症状がある人がほとんどである。その中には緊急手術を必要とする場合や、一刻の猶予もなく蘇生行為をおこなう必要のある患者さんなども少なからず含まれていることもある。 　平日の昼間ならばいろいろな専門の医師が何人もいて、それぞれの守備範囲を守っていればどんな患者が来てもそう問題が起きることはないのであるが、夜間休日で院内の医師が一人とかの場合はすべての範囲をカバーしなければならないから大変である。 　もちろん一人の医師ですべての診療行為ができるものではないから、とにかくまず診断をつけて（緊急手術が必要か、朝まで待てるか、どの科の医師に相談したらいいか等の判断も含めて）、しかるべき処置を行わなければならない。したがって夜間休日に当直をおこなう医師は、こういったすべての判断のできる実力を持っている必要がある。（そのために各病院は高い当直料を払っているのだ） 　しかしながら実際には当直業務の大半は当該病院の職員ではないアルバイト医師がカネ目当てに行っているのが普通である。そしてたいていの場合、こうした医師には総合的な判断力はない。専門分野ならいざ知らず、専門外の救急患者はほとんどお手上げ、というのが普通だろう。 　こうした事態はゆゆしきことである。しかし医師が数人しかいない大半の病院では、すべての当直業務を自前の医師で行おうとすれば３〜４日に一度の当直業務となり、さらに医師は当直明けで帰ることもできないから、どうしても当直業務はある程度は外部の医師に委託せざるを得ない。大病院ならば医師数が多いからこうした問題はなくすべて自前の医師でできそうであるが、各科別にみればやはり数人づつしかいないことが多いから、やはりある程度は外部医師に頼らざるを得ない。 　また医師がアルバイトをするにもそれなりに理由がある。たとえば私は医師５年目のときにある大学病院にいたが、月給は院内当直をしても日給月給（要するに日雇いみたいなもの）で１８万円だった。無論ボーナスもない。これでは扶養家族をかかえては生活できないから、外の病院にアルバイトに行かざるを得なかった。院内当直もしていたから月のうち半分以上、当直をしていたことになる。それでも手取りは合計月に３０〜４０万円くらいであった。大学に籍を置いている若手医師の実態はだいたいこんなものであろう。カネ目当てに当直せざるを得ないのである。 　特に大学に籍を置く研修医などは薄給で働いているから、若くて経験のないこうした医師がアルバイトに行くことが多い。つまり大抵の病院は夜間休日にはこうしたあんまり実力のない医師しかいないのである。したがってやはり診断ミス、救急処置の不手際などによる医療事故は夜間休日に多いと思う。 　こうした事態はゆゆしきことであるが、若手医師はこうした当直業務をこなしながら、実力をつけていくのもまた事実である。当直にいけばいやがおうでも一人で何でもこなさざるを得ないため、それなりに実力はついていくのである。 　以上のように現代の日本の病院の夜間休日の医師体制はかなりお寒いのが実状である。抜本対策としては、思い切って夜間休日の患者（特に救急車の受け付け）を受け付ける病院数を限定してある程度以上の医師数やスタッフを置いていない病院以外は夜間休日診療にはタッチさせない（アメリカなどでは、救急患者の受付は、ＥＲを持つ大病院などに限定している）ということしかないであろう。だがそれでは、今度は患者さんの利便性がそこなわれるであろう。たいした病気でもないのに遠いところまで足を運ばざるを得ない、ということになりかねない。患者の安全性と利便性は二律背反なのである。 　夜間休日の医療体制をよりよいものとしていくために、ひいては日本全体の医療水準をよりよくしていくためには結局は当直をしている一人一人の医師の良心にまかせるしかないのであろうか。 （２００２．８．９）

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