K診療所－Dr.コトー診療所になれなかった診療所

救急救命士の気管内挿管について　パートⅡ

　救急救命士が気管内挿管をすることに反対する医師たちのその理由の主なものは、気管内挿管の際には、食道挿管という重大な事故（これは合併症ではない！）が起こる可能性があるためである。

　食道挿管とは、本来、気管に入れなければならないチューブを誤って食道に入れてしまうことをいう。（ニンゲンの身体はチューブをそのまま盲目的に挿入するとほぼ１００％食道に入るように解剖学的になっている。そのために、チューブを挿入する際には、食道に入らないように細心の注意を持って行うのである）　これと知らずに放置しておくと、チューブから送られた空気はすべて胃に入ることになり、窒息と同じ状態が続くことになる。そのために、患者は死亡する。

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　食道挿管はベテラン医師でもすることがある。患者さんの解剖学的構造によっては気管内挿管が非常に難しく、きちんと気管にチューブを入れたつもりでも、食道に入っていることがあるのである。

　しかし、ベテランは必ずきちんと挿管がなされたかどうかの確認を怠らないので、事故には至らない。おかしい、と思ったら必ずやり直すのである。この、おかしい、と感じることが大切なことである。（これは医療事故防止のためにどんな場合でも必要なことである）

　気管内挿管は医師だからといって誰でもできる訳ではない。だいたい５０例はやらないとある程度自信を持って一人で気管内挿管をするのは難しいとされている。また患者さん側の個人差がかなりあり、簡単な人ならば本当にサッと挿入することができるが、難しい人は本当に難しい。それでも確かに５０例くらいやれば何となくどんな人でも挿管できる自信はつくのは私の経験からもいえる。

　つまり医師は、最低限これくらいのトレーニングを経て、やっと一人前に気管内挿管ができるようになるのである。

　医師が気管内挿管のトレーニングするときは、主に外科系の医師は麻酔科を研修しておこなう。全身麻酔をかける時に気管内挿管をするからである。また、麻酔の時には患者の状態は十二分に評価された上で、予め薬剤を使用して挿管をしやすくするために、トレーニングには最適なのである。

　内科医などでは一般に麻酔科を研修することはないし、普通は病棟の患者が急変した時にやむを得ずにやることを通して覚えるので、５０例稼ぐのは大変時間がかかるが、麻酔科を研修すればだいたい２～３ヶ月の研修で５０例は稼ぐことができる。

　研修医が麻酔科で気管内挿管のトレーニングをするときには、必ず上級医が立ち会うので、患者が危険なめにあうことはない。もし研修医が食道挿管をして事故を起こせば、それは立ち会った上級医の責任となるので、研修医に挿管をやらせる時は自分でやるよりもはるかに気を使うものである。しかしみんな自分が研修医だった時には上級医のお世話になっているので、恩返しのつもりで研修医に教えるのである。

　さて、救急救命士の気管内挿管の話に戻ろう。以上のように、気管内挿管を行うためには基本的には麻酔科を研修してトレーニングを行うわけで、これは救急救命士でも同じである。法律が整備されれば、救急救命士は各病院の麻酔科に配属され、挿管のトレーニングを受けることになるだろう。

　救急救命士の場合は将来麻酔をかけるようになる訳ではないので、挿管だけを徹底的にマスターできるようにすればよいと思う。しかし気管内挿管の技術をマスターするためにはある程度の医学的知識は必要である。そのために、病院でのトレーニングの前に、かなりの座学が必要となろうし（アメリカのパラメディックの場合、１０００時間くらい勉強するらしい）、　またきちんと勉強しておかなければ、患者さんに対して失礼になろう。

　挿管のトレーニング（だいたい５０例くらい）を終えた救急救命士は指導医の評価を受ける必要がある。運転免許を取るときの指導教官の見きわめのようなものである。そして「この救急救命士は現場で気管内挿管をしてもよろしい」というお墨を受ける。

　このように系統だったトレーニングシステムを作り、その終了者のみが気管内挿管をすることが出来ることにする。このようなシステムを作れば、救急救命士が気管内挿管をすることは十分可能と考えられる。そして気管内挿管をすることができる救急救命士は特別救急救命士とか、別資格を与えるべきである。

　ここで大切なことがある。それはもし救急救命士が食道挿管の事故を起こしたらどうするか、ということと、どんなケースで気管内挿管を救急救命士が行うか、ということである。
　
　前者の場合、救急救命士は医師とまったく同じ責任を負うべきである。権利がある以上、責任もある。当然、場合によっては裁判の俎上に乗せられる覚悟もしていなければならない。そのくらいの覚悟がなければ気管内挿管はやるべきではない。責任を負うのはいやだと思う人は初めから気管内挿管はやるべきではない。医師は皆、それだけの責任を負って気管内挿管をしているのだ。

　次に後者の件だが、私は基本的には心肺停止患者にはすべて現場で救急救命士が気管内挿管をするようにすべきだ、と思う。（実は本当に現場での挿管が必要なケースというのは稀なのである。たいていはプレホスピタルケアはマスク換気で十分なのだ。しかし稀だからといってもかけがえのない一つの命である。だからこそ、救急救命士が現場で気管内挿管をする必要があるのである）　とりあえずマスク換気でも十分呼吸管理できる患者であっても、現場で挿管してしまうのである。

　こうすれば救急救命士の責任はさらに重くなるが、挿管をする機会も増えるだろう。むろん、救急救命士が自分の手にはおえない、と判断した場合はすみやかにマスク換気に切り替え、これまで通り、病院で挿管するようにする、というのが大前提である。この判断が挿管技術以上に一番大切なことである。

　そして上司は常に救急救命士の技能を評価しておかねばならない。きちんとした評価システムが機能していれば、救急救命士が現場で気管内挿管を日常茶飯事的に挿管をするようになっても食道挿管の事故は増えないと思う。人間は責任を負えばミスをしないようになるものである。そして、挿管のみならず、救急薬剤の投与や、除細動なども一括して医師の指示なしに救急救命士ができるようになれば、日本の蘇生率も上がっていくと思う。（平行してＢＬＳも一般に普及させねばならないのはいうまでもない）

　今後はさらに、救急救命士のうちで技術、人物ともに優秀、と組織から評価された者には本人の希望があれば、４年間のメディカルコースに進ませ、医師となる道を開いてもよいと思う。

　そうすれば勉強していない、免許証だけで喰ってる何にもできない医師は淘汰され、よりよい医療の世界ができあがるだろう。

　その昔、日本海軍では特務将校という制度があった。海軍兵学校を出ていなくとも、人物、頭脳、優秀と評価された者にはわずかながらも士官となる道が開けていたのである。そして、こうしてたたき上げから士官となった人は例外なく、人物、頭脳とも大変優秀で、部下からも敬愛されていたという。医師の世界でもこうした制度を作り、異人種が交じり合うようにすればヘンな医者も減っていくにちがいない。

２００４．３．２２　補遺；　２００３年４月よりそれまで「医師の指示にもとづいて」行われるべき救急救命士による除細動が医師の指示なしで救急救命士の判断のみによりできることとなりました。しかしアメリカなどでは除細動器自身が除細動が必要かどうかを判断して除細動を行う器械がすでに普及しており、この改正は将来的には日本でもアメリカのように消火器感覚で誰もが必要な時には除細動を行うことができるようになることを見越してのものと思われます。つまり除細動をするに当たっては救急救命士自身の判断さえ必要なくなるのです。

　気管内挿管については２００４年７月より条件付で一定の講習を終了した救急救命士にも行えるようになる予定です。一歩前進とは思います。

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