こういう記事を見ると、同じ医療人として、まことに胸が痛む。まったく健康であった少女が「塩化カルシウム」の代わりに「塩化カリウム」を注射され、心停止となり、植物状態となってしまった。何と悲惨な事故なのであろうか。

　そもそも蕁麻疹などは放置していても自然寛解するものであり、治療は早くかゆみを止める目的だけで行われる。

　私はせいぜい抗ヒスタミン剤の筋肉注射しかやらないが、中には塩化カルシウムを静脈注射する医師もいる。

　そもそもがしなくてもいい静脈注射をしようとして起こった事故だけに、なおさら無念な気持ちが沸き起こってくる。

この事故は、以下のような要因で起こったと思う。

�@准看護師の知識不足・・・塩化カリウムを蕁麻疹で使うことは絶対にありえないし、この薬剤は使い方をあやまれば心停止をきたす危険なものである。

　もしもこの准看護師が塩化カリウムであることを知っていて注射したのであれば、医療人としての常識に欠けていたと言わざるを得ない。こうした事故を起こしてはいけないからこそ、医療は免許を持った人間にしか行えないのである。

�A准看護師の注意不足・・・この准看護師が本当は塩化カルシウムを注射するつもりが、誤まって塩化カリウムを注射したのであれば、その注意不足はきわめて重大な過失である。　

�B准看護師の復唱・確認義務の怠慢・・・口頭で指示を受けた看護師は基本的に復唱し、医師に何度も確認するのが原則である。（そもそも口頭指示はやらないのが原則）

　もし准看護師がこの原則を守っていたならば、「塩化カリウムですね、塩化カリウム」　「違う！”塩化カルシウムだ！」ということになり、事故は防げたであろう。

�C薬剤管理の問題・・・准看護師が誤まって塩化カリウムを注射したのであれば、おそらく塩化カリウムと塩化カルシウムはすぐそばに置かれていたと思われる。

　誤まりやすい薬剤は絶対に一緒に置かない、というのが病院の危機管理の鉄則だから、もしこうした危険な管理をやっていたとするならば、病院全体の責任がまず問われるべきである。（誰でもこの准看護師のようなミスを犯す可能性がある）

�D医師の指示があやふやだった？・・・”カルシウム”が”カリウム”に聞こえたのかもしれない。医師は看護師に指示する場合、特に誤まりやすい薬剤などは口頭指示は絶対にせず、わかりやすい字でカルテに書いて指示すべきである。

�E医師の確認義務違反・・・裁判所は、医師は准看護師が注射する際には必ず立ち会うべきだ、との判断をしているが、これは医師には酷だと思う。

　そもそも医師が立ち会えないからこそ看護師が注射をするのであって、そこに医師がいるのならば、普通は医師が自ら注射をするであろう。

　残念ながら、こうした事故はどんな病院でも起こり得る。上記のことを踏まえて絶対にこのような事故が起こらないようにするためには、下記のことを励行するしかないだろう。

�@そもそも古い、あるいは無意味な治療はしない・・・前述の如く、蕁麻疹の治療に塩化カルシウムを静脈注射するのは、ほとんど意味がない。医師がこうした無意味な指示をしなければ、そもそもこんな事故は起こらなかったのである。

�A薬剤管理を徹底する・・・以前、静脈注射用キシロカインと点滴用キシロカインの取り違え事故が相次いだ。名前もアンプルも似ているから、勘違いする医師や看護師が一定数いたのは当然なのだ。

　だから、まぎらわしい薬剤は絶対に一緒に管理してはいけない。人間はミスを犯すものだ、という前提での薬剤管理が必要である。

�B復唱、確認を必ず行う・・・よく電車の運転士などがこれから行うべき行動を口に出して確認している。こうした復唱、確認は基本的なことながら、必ず励行されねばならない。しかし、特に急いでいる時などはこうした基本がなおざりにされがちなのは事実である。

�Cよほどの緊急時以外、医師は口頭指示はしない・・・このケースでは、蕁麻疹の治療であるから、緊急性はなかったと思う。医師が看護師に指示を出す時には、よほどの緊急時以外には必ずカルテに書いてする、という原則を守っていれば、この事故は起こらなかったであろう。

�D人間は誰でも、必ずミスをする、という原点から・・・結局人間とはミスをする動物なのである。注射ミスを犯したこの准看護師を例外扱いせず、地道ではあるが、あらゆるマネージメントをこの原則から行っていくしか、医療事故を防ぐ方法はないのである。