２種類の医師の研修法
―演繹法的研修法と帰納法的研修法
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演繹法＝抽象から具体へ
帰納法＝具体から抽象へ

　日本においては医師の医師としての研修は卒後から始まる。医師免許を持たなければ医療行為ができないからである。在学中にもBSTといって座学の他に付属病院などで患者さんを受け持ってベッドサイドでの研修をしたりはするが、まだ医師免許がないゆえ、ほとんど見学にとどまっている。そして医学部を卒業して晴れて医師となるとすぐに過酷な研修が始まる。国家試験に合格はしているから医学知識は豊富であるが、点滴一つまともに取れない状態からの研修である。研修期間は基本的には２年間であるが、この２年間で医師としての土台ができる。したがってどのような初期研修を受けるかが大変重要になってくる。

　医師の研修法にはおおきく分けて演繹法的研修法と帰納法的研修法の二通りのやり方がある。といってもこれは私なりの分類法で一般的なやり方ではないのでわかりにくいと思うのでそれぞれの研修法をご説明させていただきたい。

演繹法的研修法
　演繹法とは「理論的概念から一定の結果を導き出し、それを具体例に当てはめていく」という考え方である。たとえば人間は必ず死ぬ、というのは一例の例外もない普遍的概念である。となればDr.町田という一人の人間はいつかは必ず死ぬ、という風に個別の人間にこの概念をあてはめることができる。これが演繹法的思考である。

　さてこの概念を医師研修に当てはめると演繹法的研修法とは「教科書で習ったさまざまな疾病を研修によって実際の患者から具体的例として学んでゆく」ということになる。

　この研修のやり方は医学生のBSTや大学病院での研修などで主にやられているものである。大学病院などは症例数が少なく、特殊疾患の患者さんが多いのでまず教科書や論文などでこうした疾患を詳細に勉強しておき、該当する患者を受け持ったらそこで得た知識をその治療に応用していく、というやり方で研修をしていく。たとえば結節性硬化症という稀な病気の患者さんを受け持つ場合、まずこの病気の詳細を調べておく。診断法は何か、治療法にはどのようなものがあるか、予後はどうか、等を徹底的に調べておいて患者さんに接する。むろん患者さんの病気の経過を診ながら臨機応変に治療法なども変えてゆくのであるが、予め学習し得た理論なり知識を患者さんに応用する、というのが基本である。このやり方は患者数の少ない特殊な疾患の診断・治療で特によいものである。また現場を知らない医学生にとってはこの演繹的方法しか勉強の方法がないだろう。

　この研修法のよいところは何といっても勉強方法としてオーソドックスなことである。私たちが小学校から始めたさまざまな勉強は基本的にはこの演繹法によっているといってよい。たとえば英語の学習ではまず先に単語や文法をある程度覚えることが必要である。これらを理解した上で実際の英文を読んでいく、というのが普通の学習法であろう。もし単語や文法の知識なしでいきなり英文を読んで、分からない構文や単語があったらその都度調べていく、などという学習法（後に述べる帰納法）を取ったら効率の悪いことこの上ないであろう。世の中のさまざまな専門的職業なども基本的には演繹法により成り立っている。すなわち専門の学校で（あるいは独学で）将来の職業に必要な理論、知識を学び、試験を受けてそうした知識などを国家などに認知してもらい、社会に出てから学校で習った知識を応用して個別のケースにあてはめていくという具合である。

　医師の研修法としてこの演繹法的やり方は以上のように世の中の常識にしたがったオーソドックスなものであり、また教育的効率も高いものなのであるが、無論欠点もある。それは無数にある病気、患者数に教科書などからの学習が追いつかないことである。医学部の６年間であらゆる疾患の知識を頭に入れるのは不可能であるし、医師となってからでもあらゆる疾患をまず教科書などで消化しておくことも不可能である。要するにこのやり方は学生のようにヒマがあるか、大学病院のように特殊な疾患しか診ないようなところでは有効であるが、あらゆる病気、けがなどが殺到する多忙な第一線の病院では向かないものである。

帰納法的研修法
　そこでこの研修法がでてくる。まず帰納法というのは「数多くの具体例を経験し、それらに共通する普遍的真理をそこから見出すこと」である。要するに演繹法的思考と反対である。最初の例で言えば「人間は必ず死ぬ」という命題は実は経験則から得られたものである。知り合いなどが年を取って死んでいくのをみて、ああ人間というものはいつかは死ぬんだな、という人類の経験の積み重ねで「人間は必ず死ぬ」という普遍的命題が得られてきたのである。これが帰納法的思考である。

　これを医師の研修法として考えてみると帰納法的研修法とは「具体的症例を多数経験し、その中から普遍的診断法、治療法などを見出していく」ということになる。また世間一般でいえばOJTがこれにあたる。たとえば営業マンなどはとにかく営業の仕事を始めてみて、仕事をする中から営業の何たるかを学んでいくだろう。それほど専門性の強くない世の中の多くのゼネラリスト的仕事というものはだいたいがこうした帰納法的なやり方でマスターされてゆくものである。

　そもそも医学の歴史は帰納法の歴史であった。多くの膨大な症例の積み重ねから多くの診断名、診断法、治療法などが生まれてきた。医学は数学や物理学などとは異なりあくまでも人間の身体が対象であるので、最初に理論を立ててこれを実際の人体に応用する、という演繹法的なやり方は向かないのである。

　さてでは実際に研修法としてはどうするかというと、これはとにかく研修医にめちゃくちゃ患者さんを診させ、その中からいろいろな病気の診断法、治療法あるいは医師としてのコメディカルや患者さんとの接し方などを学ばせるのである。特に初診でまったく診断のついていない患者さんが中心である。私がFT病院で受けた初期研修がまさにこれで、３日に１回の当直で夜間帯にやってくるあらゆる患者さんを診ていた。救急車も一晩に数台は入っていた。これを２〜３人の一年次、二年次研修医が診るのである。（無論研修医では対応できない症例に対しては上級医の応援を求めた。大事だったのは自分たちで処置しきれるかどうかの判断だったのである）

　この研修法は多くの軽症例を診ることが出来るのが特徴である。すなわち時間外にやってくる受診者(時間内もそうであるが）のほとんどは救急車受診も含めて軽症患者である。ちょっとしたケガ、風邪、急性腸炎などが圧倒的に多い。こうした数多い軽症例を診ることによりそれらの中にたまにポツンとある重症例（風邪のように見える髄膜炎とか急性腸炎のように見える腸重積とか）を鑑別していく能力を養うのである。（最初から重症であることがわかっている場合は上級医と最初から一緒に診ることが多かったものでかえってあまりプレッシャーはなかった）医師となって１〜２年ではあっても何千人という患者さんを診ていくと不思議とこうしたカンが養われてくる。

　このように徹底的な現場主義で、とにかく多数の患者さんを診てそこから何ものかをつかんでいくのが帰納法的研修法の特徴である。このやり方の利点はとにかく患者さんを診るにあたっての動物的カンが養われることである。何となく顔色が悪い、お腹を触った感触がおかしい、といった第六感を養えるのである。(医師の適性としてこういった感覚は非常に大事であると私は思っている。）

　しかしながらこの方法は演繹法的研修のように効率的でなく、無駄が多いのが欠点である。来る日も来る日も同じような患者さんばかりを診る。それはあたかも大相撲の稽古にたとえられよう。大相撲の稽古は毎日同じような内容の繰り返しで、ふらふらになるまでやるそうだ。ふらふらになって意識がもうろうとなってからが勝負で、相撲はあそこはこうしてああして、といった頭で覚えるのではなく、こういうもうろう状態の中から身体で覚えるものらしい。帰納法的研修もまさにこんな感じで、眠い眼をこすりながらふらふらになりながら夜中の患者さんを診る。翌日も休みではないからふらふら状態で手術の手伝いをしたり、麻酔をかけたりする。こうしたふらふら状態で何ものかをつかみとっていく訳であるが、無駄が多いといえばやはり多いのであろう。しかしこの無駄の中から身体で覚えた何ものかは後の医師生活の中で大きな財産となっていくのはまちがいないようである。

二種類の研修方法の比較
　以上、対照的な二種類の医師研修を比較してみた。それぞれに一長一短があり、どちらがよい研修方法であるかは一概に言えないし、研修医による向き不向きもある。また多くの臨床研修施設では純粋に演繹法的であったり、帰納法的であったりするわけではない。あくまでも上記二種類の研修法は理念型である。しかし来年度からの医師研修では新卒医師は市中病院での研修を義務付けられるそうで、これはやはり厚生労働省も帰納法的研修の方が国民の声に応え得る医師を養成するには適していると判断したのであろうか。しかし最近は米国においても医師の研修方法に検討が加えられており、従来のようなふらふらになってまで研修する研修方法には疑問が呈されている。日本でも研修医の過労死などが問題視されており、今後はこうした帰納法的研修もかなり演繹的に修正されて行われるようになるのだろう。結局ある程度修正された帰納法的研修が今後の医師研修としては主流となると思われる。
（２００３．１１．２５）
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