| 離島医師確保に関する意見書 |
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医師の偏在 日本の医師数は増え続けている。都会などではよくこれだけの医療機関があるものだと思うくらい○○医院、○○病院といった看板が目立つし、とにかく統計上の絶対数から言えば日本は諸外国と比較して医師が足りなくて困るという状況にはないことはまちがいない。 しかし離島へき地では相変わらずの医師不足であることには変わりない。法定医師数を確保しにくい状況も相変わらずで、先ごろのような大学病院の医師の名義貸しの問題などもこうした地方の医師不足が背景にあることは言うまでもない。 こうした状況のために今だに地方自治体の医師確保担当者の苦労は大変なようである。都会に出れば医師はうじゃうじゃいる。しかし離島へき地へ行こうという医師はなかなかいない。 離島・へき地希望の医師は少なくはない 実は離島・へき地で働いてみたいと思っている医師は決して世間で思っているほどには少なくはないのである。おそらく全医師に「あなたは離島・へき地で一度は働いてみたいと思いますか」というアンケートを取ればイエスと答える医師は必要とされる数より多いであろうと思う。つまり離島・へき地で働いてみようと思っている医師の潜在的意思は意外と高いのである。 実際に自治体などの担当者の話では離島・へき地で働いてみたいと面接などに応ずる医師はかなりいるようである。しかし話がまとまることが少ない。双方の条件がかみ合わずに結局「残念ながら・・・」ということになってしまうらしい。 医師側の問題点 それではなぜ希望者はある程度いるのに実際に離島・へき地へ赴任する医師が少ないのか。まず医師の側から問題点を考えてみたい。一般的によく言われるのは次のような理由からである。 ①専門外の診療にはあまり自信がない（逆に言うと専門性を発揮できない） ②子弟の教育が困難、家族の理解が得られない→単身赴任となる ③代替医師の確保が困難 ④したがって任地からなかなか出られない ⑤離島などに一人でいると医学の進歩から取り残される ⑥孤独である ⑦離島・へき地赴任を終えた後に帰る場所がない ⑧いくら離島・へき地で頑張っても医療界から評価されることはない これらの問題点は昔から言われてきたものであり、簡単には解決しない。前述のように離島・へき地への希望者がある程度いるのになかなか話がまとまらないのは上記①～⑧の理由のいずれか、あるいは複数でひっかかるからである。離島・へき地に本当に行ってしまった医師はこれらの問題点を十分に承知して（あるいはあきらめて？）行ったのである。つまり問題点は解決されないままに先送りにされ、それでもよい、という少数の医師のみの自助努力に頼っていたのである。これではいつまでも離島・へき地の医師確保困難は続くに決まっている。 自治体側の問題点 自治体側にも問題がある。周知の如く自治体は共同出資で自治医大を作り一定の成果を挙げた。しかしこれはどちらかというと質より量、という政策であった。そもそも卒後３年目程度で指導者もいない離島・へき地に一人で赴任させてたいした医療ができるはずもない。（Dr.コトー診療所の理想と離島医療の現実のページ参照のこと）したがって私は自治医大のやり方は離島・へき地医療の質という点ではむしろマイナスであったのではないかと思っている。（但し誤解のないように書いておきますが自治医大の卒業生は私などよりもはるかに優秀な方たちばかりである。問題はシステムにあるのである）自治医大のやり方は離島・へき地住民に「診療所はたいしたことができず、あてにならない。結局は大きな病院に行くしかない」という意識を植え付けてしまった。（但しこれは患者さんの大病院指向という日本の医療全体の問題でもある） 次に医師の一本釣りの問題がある。これまでは自治体の担当者が医師と個別に面談していた。（「Ｄｒ．コトー診療所」で星野課長がコトー先生を連れてきたように）このやり方でもＤｒ．コトーのようなすばらしい医師が見つかればよいが、実際は逆にヘンな医師が釣られてくることの方が多い。法外なカネ目当てで来る医師、開業失敗の借金の返済のために来る医師、どうにも使い物にならない医師、中には赴任条件としてベンツを買え、だのヨットを買え、だの言うバカもいるらしい。引越し費用に３００万円も要求したバカもいた。（この医師は３ヶ月でやめた） さらに複数の医師がいる診療所や病院の場合、こうした一本釣りリクルートは医師間の人間関係にも影響を及ぼす。医者というのは一匹狼だから複数で診療をする場合にはいろいろと面倒なことが起こる。だから互いにウマが合うかどうかということが大変重要である。（たとえば一緒に手術する場合などはウマが合わないとやりにくくてしょうがない）こうしたことを考慮せずに病院や行政側がとにかく医者を集めてくればいい、という態度であると結局すでに釣りあげていた魚まで逃がしてしまう、ということになりかねない。（そういった意味では大学の医局が地方病院などに医師を部長、科長、ヒラなどとセットで派遣するのはよいことなのである。同じ環境で育ち、上下関係のある医師同士ならば手術などもスムーズにいく。医学部にヒエラルキーが歴然と存在するのも必要悪なのだ） また公立診療所と民間病院の関係の問題もある。たとえば鹿児島県の奄美地方などではここ十数年、各島に立派な民間医療施設ができてきて、それらの医療機関だけで十分に地域のニーズに答えられるにも関わらず、依然として公立の診療所などが赤字を垂れ流し続けて存続している。また自治体と民間医療機関との連携も希薄で健診などダブってやっているところもある。小泉内閣が掲げる構造改革の中、こうした税金の無駄遣いはやめて赤字の公立診療所はもうその役割は終えたのだから思い切って閉鎖し、地域の医療は民間にまかせる、といった英断も必要なのではないかと思う。 離島・へき地医師確保への提言 以上、医師側からの問題点と自治体側からの問題点を見てきたが、ここで私なりのこれしかない、という離島・へき地医療への医師確保の解決策を提言したいと思う。 それは結局は４～５人の医師が島、ないし地域ごとに担当を決めてチームを作り、小さな島などであれば一人づつ、ある程度大きな島や地域であれば２人づつで３～６ヶ月交代でローテートする、ということである。このチームは公立、民間を問わず、どこの病院でもよいと思うが、とにかく日頃はいつも顔を合わせている医師同士で専門はできれば外科系が望ましい。また卒後少なくても５年は経ってひとりである程度の手術ができるようになっている医師がよい。 こうすれば上記の医師側の問題点①～⑧は解決する。家族のある者は単身赴任になるだろうが、３～６ヶ月程度ならば家族も本人も納得するだろう。また随時チーム内の応援医師が得られれば（これこそチームを組んでなければ至難の技なのである）ある程度大きな予定外科手術（ガン手術などの緊急性のないもの。ガンの手術には最低２人の外科医が必要である）も離島、へき地で行うことができる。医師を送り出す側の病院にしても同時に一人ないし二人の派遣ならばそれほど大きな負担にはならないだろう。 すなわち４～５人が特定の病院、診療所の院長に同時になるのである。（無論その中でもチーフのような存在は必要だろうが）地域の人たちも定期的に医師が交代するとはいえ（地域の人が一番いやがるのがとにかく医師がくるくる代わることである）やってくる医師が固定していれば不安も少なくなるのではないか。 民医連や自治医大などではこれまで２～３年で医師が交代するという方式でやってきた。しかしこのやり方では家族の問題などもあり、やってくるのは卒後３～４年の若い医師ばかりとなりがちだし（したがって手術などはできない）継続的な深い医療は困難である。（それでも徳州会みたいに場当たり的に医師を派遣するよりはましだと思うが） 離島・へき地医療チームの法制化を さらにはこうした離島・へき地医療チームは国家レベルで法制化すべきである。現在の離島・へき地医師確保は主に都道府県や市町村単位で行われているが、それぞれのやり方はばらばらであり相互の連絡もない。そのために各担当者は医師確保において孤立無援を強いられている状態である。 前述のように決して離島・へき地勤務希望者は少なくはないのだ。問題はネットワークである。厚生労働省が音頭を取って離島・へき地医療をやりたいという医師をまず見つけて登録させる。（これはホームページからでよい。登録したから必ず離島・へき地に行く義務があるということでもないようにして気軽に登録してもらえばよい）そして全国の一定規模の病院に本人の希望も勘案してこうした医師採用を義務づける。採用された医師は「離島・へき地医療専門官（仮称」として交代で決められた離島・へき地へ勤務する。（地域住民のことを考え派遣先は原則的に同じ地域とする）但し個人の都合でどうしても離島・へき地に赴任するのが困難となった場合には所定の手続きを経て登録を抹消する。等々。法制化するからにはこうした離島・へき地医療チームを採用している病院には補助金のようなものも出さなければいけないだろうが、その予算は赤字で実質的には機能していない公立診療所などを閉鎖して捻出すればよい。 私にはこれだけインターネットだの何だの情報社会で離島・へき地のきちんとした全国ネットワークができていないのが不思議でならない。無論こうした情報のホームページなどがあるのはあるが、はっきり言ってほとんど情報源としては価値がないものばかりである。離島の画像伝送システムなどといったことはずいぶん進んでいるようであるが、肝心の離島などに行く医師の確保のためのネットワークはさっぱりなのである。 結局は今までのように離島・僻地対策を自治体まかせにせず、国が本腰を上げて取り組み、ネットワークを立ち上げ、私が上記に書いたようなことを法制化するしか今後の安定した離島・僻地の医師確保は望めないのである。 Dr.コトーは待っているだけではやってこないのさ。 (2003.2.20) |
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