現在の医療体制の問題点
日本における現在の医療体制は図１の如くである。患者はまず近所の開業医や診療所を訪れる。あるいは病院の窓口を直接訪れる。
問題は一般病院であれ、開業医や診療所であり、その窓口が各科に分断されていることである。昔の開業医はなんでも診ていたし、夜間の往診などにも応じていたが、最近の開業医は自分の専門以外は診ないことが多いし、まして夜間は診ない（というか１人体制では診られないだろう） |
一般病院にしても窓口は各科に分断され、特にいろいろな病気をかかえる老人などはいったい何科にかかっていいか途方にくれてしまうだろう。長時間待ってやっと診察の順番が回ってきたと思ったら「ここは科が違うから○○科に行ってください」といわれ、また○○科の診察まで延々と待たされる。夜間や休日は当直医が診るが、大抵の病院は当直医は一人か二人で、各科全部そろっているわけではない。したがって救急患者が来ても「うちの当直医は専門がちがうから他の病院へ行ってください」となる。現在問題になっている小児救急にしてもそれを小児科医のみが担っているために夜間休日の半分近くを占める小児救急は手薄状態となってしまうのは当たり前である。
このように現在の日本の医療体制は各科分断体制となっているための弊害があまりにも多い。何らかの抜本的対策（特に小児救急に関しては早急の）が必要である。 |
従来の日本の医療体制
総合診療部の問題点
この各科分断の医療体制を改善するために、１０年以上前より総合診療部を置く病院が増えた。これは主として大学病院で試みられ、図２のように窓口として総合診療部が設けられ、患者を各科にわけることなく全身的に診よう、という試みである。
総合診療部ができた体制
しかしこれはうまくいっていない。失敗の原因は明らかである。大学でやったからである。大学病院という各科の専門医がそろっているところで何でも屋のレゾンデートル（存在理由）がある訳がない。患者にしても大学病院に来たのにどうしてはやく専門の先生に診てもらえないかという不安が残るだろう。
さらに総合診療部が内科医主導でなされたことにも問題があった。確かに内科の患者に関しては大学における総合診療部は一定の成果をあげたといえる。○○内科、○×内科と細かく分かれる大学病院でとにかく内科を総合的に診る、という試みは患者にとっては朗報であったろう。
しかし患者は内科だけではない。離島にいるとよくわかるが、本当に全科にまたがっていろいろな患者が来るのである。総合診療とは決して内科だけでは解決できないことなのである。現在の総合診療部は「総合内科診療部」であり、本当の総合診療をやっているとはお世辞にもいえないのである。
さらに総合診療部の医師のモチベーションの問題もある。総合診療部に属していれば確かに初期診断・治療に関しては広く勉強できるだろう。しかし深みがないのである。少し専門的なこととなると各科にコンサルテーションし、患者を廻さなければならない。たとえば胃潰瘍を疑って検査をしたいが、と思っても自分のところではできないだろう。それなら消化器内科に患者を廻しなさい、ということになってしまうからである。また、内科以外の患者であればそのまま総合診療部を素通りして各科へと振り分けることになる。レントゲンを撮って骨折が見つかればこれはそのまま患者を整形外科におくるしかないだろう。整形外科からすればそれなら最初から自分達が診たほうがやりやすいし、患者もまた二度手間になってしまうだろう。こういったことが続けば総合診療部っていったい何なの？と思う医師も出てくるだろう。(私は総合診療部に籍を置いたことはないが、となりの救急部にいてよく思った）このように大学主体の総合診療部構想は明らかに失敗といえる。
離島・僻地における総合診療のこころみ
実は総合診療部構想は離島・僻地でこそその真価が発揮できるのである。離島・僻地は都会に比べ患者数は圧倒的に少ないが、その病気の種類に関してはほとんど都会と変わらない、という特徴がある。したがって都会の病院と同じ発想で離島・僻地に中核病院を建てようとするとたとえば４０〜５０床の病院なのに必要医師数は１０人とかになってしまうのである。離島・僻地といえどもどんな患者が来るかわからないから、すべての患者にとりあえず対応できるようにしよう、ということになるとたとえば内科医三人、外科医二人、小児科医一人、産婦人科医一人、整形外科医一人、麻酔科医一人とかいう具合になる。これだけでもう９人である。仮にこれだけの医師数をそろえて病院を建てたとしても、患者数の絶対数は少ないから、当然採算は取れないし、はっきりいって医師はあくびをする毎日だろう。各科当たりの患者数はさらに少ないからである。
また、科ごとのバランスの問題もある。たとえば内科医三人、外科医二人としても患者のバランスは３：２ではない。いうまでもなく内科の患者が圧倒的に多いのである。そのために内科医は多忙を極めたとしても外科医は仕事がなくてヒマ、ということになる。かといって患者の利便性を考え、ある程度の手術を離島・僻地でやろうとすればやはり外科医は二人必要だし、最近は手術も麻酔科医立会いでないといろいろ面倒、ということになるとめったにない手術のために麻酔科医が一人は必要、ということになる。（緊急手術もあるので特に離島では非常勤医で間に合わせるというわけにもいかないだろう） さらに僻地・離島ではお産は少ないから、産婦人科医なんか本当にヒマだろう。また小児科医は一人しか置けないだろうから自分が当直の時でなくても夜間・休日は絶えず他科の医師からコールを受けることとなり、気が休まることもないだろう。
それでも（採算がとれず、医師があくびをしていても)こうした布陣によって離島・僻地で立派な医療ができるんならそれでもいいじゃないか、という議論もあるかもしれない。しかし実はこれだけの布陣を整えてもたいした医療はできないのである。
それは医療設備の問題があるからである。たとえば急性心筋梗塞の患者が来たとする。これは現在の標準的治療では心臓カテーテル検査を行い、必要に応じてＰＴＣＡ（バルーンを使って閉塞した血管を膨らませる技術）などを行うことである。しかし離島・僻地でこの設備を配置するのはまず無理であるし、ＰＴＣＡの技術を持つ循環器内科専門医をそんな症例がめったにない離島・僻地に常置するのは不経済である。かといって事は緊急を要するから結局航空機搬送なりなんなりで患者を都会の病院へおくろう、ということになる。一事が万事、こうして離島・僻地ではいくら医師数をそろえてもそうたいした治療はできないのである。
結局離島・僻地に都会型の医療を持ち込んでも不経済なばかりで、「病院は建ったけど・・」という結果になりかねない。離島・僻地での医療には発想の転換が必要なのである。それが離島・僻地における総合診療のこころみである。
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