前ページへ 次ページへ 以上述べたように、離島・僻地においては都会型の医療とは一線をひき、本当の意味での総合診療が必要であると思う。それでは具体的にはどうしたらよいか。ここで私が以前勤務していたＴ島のＴＴ病院を例にとり、具体策を探りたいと思う。 Ｔ島は本土より遠く離れた島で、人口は約２万数千人の大きい島である。これだけの大きい島でありながら、公立病院がなく、１９９床のＴＴ病院が島の最終病院としての役割を担っているのである。 私はこの病院に平成８年、医師となりほぼ３年が過ぎた時点でとある事情により赴任した。この病院では外来を内科、外科と分けていなかった。総合診療体制として一括して外来患者を診ていたのである。そのために外来を受診する患者さんは何科にかかるという意識があまりなかった。何科にかかるというよりは○○先生に診てもらう、という意識が強かったのである。病棟の方は一応外科病棟、内科病棟に分かれてはいたが、これは看護体制の違いによるためであり、特に科としてはっきりと分かれているのではなかった。 私が赴任した当時、医師は数人いた。（２００床で数人ですよ！）各医師は一応外科の先生、内科の先生、小児科の先生ということにはなっていたが、驚いたことは外科医が内科の患者の主治医にもなり、内科医が手術の助手をしていた（時には術者も）ことである。つまり医師は専門にとらわれず、とにかく外来で自分が診た患者はどんな病気であろうとその主治医になる、という体制になっていたのである。無論医師同士、コンサルテーションや議論はしていたし、症例によっては主治医が変わることもあったが、基本的には医局には○○科はなかった。みんな全科診ていたのである。 さらに驚くべきは当時のＯ院長のレパートリーの広さだった。外科医でありながら、脳外科、産婦人科、整形外科、何の手術でもできる人だった。（昔はこういう医者がけっこういたらしいが） Ｏ院長の話「ここは離島であるから緊急患者を簡単には内地には運べない。また内地の病院へ紹介すれば患者さんや家族の経済的負担が大変である。しかし病院の採算も考えれば全科の医師をやとうわけにはいかない。だから自分ができるだけ全部できるようになっておかないといけないんだ。それが患者のためであるんだ。このＴＴ病院が出来る以前、このＴ島は頻繁に内地に患者を搬送していた。だからこの病院ができたとき、とにかく患者の緊急搬送を出来るだけ少なくしようと思ったんだ」 私はこのＯ院長のおそらく他のどの病院でもやっていない総合診療的考えに共鳴した。そして自分もまたＯ院長のようにどんな患者がきても標準的治療を施すことができる技術を身に付けようと思った。 さて忘れもしない平成９年１月３０日土曜日の午後のこと。院長、副院長がたまたま不在の時に５２歳の急性硬膜下血腫の患者が運ばれてきた。すでに意識はなく、けいれんを頻繁に起こしていた。すぐに開頭血腫除去術が必要であると判断したが、私は院長や脳外科の先生と一緒にその手術をしたことはあったがひとりではやったことがなかった。しかし事は急ぐ。思い切って内科の先生と一緒に手術をやることにした。手術はうまくいった。患者はその後何の後遺症も残すことなく、無事に退院したのである。あとで院長に報告をしたら、きびしい院長もこの時ばかりは「よくやった」とほめてくれた。 この症例から私は総合診療の大切さを身にしみた。私のその後の医師生活の原点ともなったのである。この患者は通常ならば自衛隊に航空機搬送を要請し、内地の病院へ送られていただろう。しかし自衛隊に搬送を要請し、実際に手術が始まるまでには今の制度では何時間もかかってしまう。もし自分で手術をしないでこの患者を内地に搬送していたらおそらくその途中で脳ヘルニアを起こし、死亡していたと思う。 院長の方針が島民の方にも徹底していたと見え、このＴＴ病院では内地への患者搬送は本当に少なかった。急性心筋梗塞や１５００ｇ以下の低出生体重児など、明らかに内地で治療した方が予後が良い、という症例に限って搬送していた。そして院内の医師の技術では対処できない症例に関しては患者を搬送するのではなく、逆に他病院の医師を呼んで手術をしてもらっていた。 たとえばくも膜下出血の患者がそのよい例である。普通ならくも膜下出血の患者は脳外科医のいる病院に緊急搬送するだろう。しかし搬送時の危険性、手術時期の問題、院内での管理の問題などを総合的に考え、搬送はせず、院内で患者管理をしていた。そして手術に関しては腕に定評のあるＦＴ病院のＫ脳外科部長に来てもらっていた。術後管理は私たち一般外科医でやっていた。つまり脳外科医が常置することなく、くも膜下出血の患者を診ていたのである。それでも成績は脳外科医が管理するのと何ら遜色はなかったと自負している。（これにはＫ部長のお墨もいただいている） この、患者を運ぶのではなく、医師を運ぶ、という発想は患者にとっては大変な恩恵であると思っている。そしてその前提としては医師がみずからの専門にとらわれず、あらゆる疾患の診断、治療に通暁し、必要に応じて専門医を呼び、あるいは院内管理が無理だと判断したときは速やかにしかるべき病院に搬送する、という総合診療的発想が必要なのである。 各科の寄せ集め的な診療体制ではどうしても診療に谷間ができる。（その疾患を専門とする医師がいない）谷間に落ちた患者はろくな診察も受けずに遠くはなれた内地の病院へ行くなり搬送されることを余儀なくされる。逆に医師にへたに専門性があるがゆえにそのヤマ（医師の専門分野）に当たった患者は離島で無理な治療を施され、悲惨な目にあう、ということもある。また、専門医が赴任したがゆえに新たな器械の購入を余儀なくされ、その医師が去った後は誰も使う医師がいなくて貴重な投資が無駄になったというのも離島などではよく聞く話である。 こうした悲劇をなくすためには離島・僻地においては多少の得手不得手はあるにせよ、全科に通暁した何人かの医師が総合診療としてチームを組むのが一番よい。そしてその指令塔となる医師は本当の意味でなんでもこなすゼネラルサージャン(総合外科医）がよい。こうした指令塔医は絶対に必要である。「困った時は○○先生に！」というたよりになる指令塔が必要なのである。 指令塔となるべき医師はすべてにおいて最終責任を負うわけであるから、それに耐える高い能力必要である。しかしこれは真摯な医師であればトレーニングを受ければ誰にでも可能であると思う。そして肩肘張って無理な診療はしないことである。 緊急疾患を除いては、離島・僻地であまりに高度な医療をする必要はまったくない。非常に高度な技術を要する疾患の治療をする時はそれなりの専門家を呼ぶか、（上のくも膜下出血の例のように） やむを得ない場合のみ患者を搬送すればよいのである。その代わり患者の９９パーセント以上を占める一般的な疾患に関しては確実に離島・僻地のスタッフで治療できるように努力することである。 Ｐ．Ｓ ＴＴ病院はその後院長が代わり、以前のような総合診療がやりにくくなった。そのため私も退職を余儀なくされた。これはかえすがえすも残念なことである。現在私はＳＴ病院の院長としてかつてのＯ院長を見習いつつ、総合診療の実践をしているつもりではあるが、ＴＴ病院とは条件がかなり異なるために、なかなか理想どおりにはいかず、歯がゆい思いをしている。 離島総合診療への批判に答えて この離島総合診療医療のやり方に対しては特に各科専門医からの強い批判がある。それはだいたい以下のようなものだ。 １ 今の高度化した医療では餅は餅屋、それぞれの専門家に診断・治療はまかすべきだ。 ２ 専門外の医療を行って事故が起きた時はどうするのか。 ３ 専門外の診療を行うのは医療水準の低下につながるのではないか。 １に関しては当然の批判なのであるが、状況と場所によっては専門家へ患者を診せられないことがある。離島・僻地ではもしすべての患者をそれぞれの専門家へと紹介すれば、地域住民はちょっとした病気でもすべて都会へと行かねばならなくなる。 たとえば整形外科の疾患の一つに肘内障というのがある。これは４〜５歳以下の子供に多いもので、腕をひっぱられたりして肘の関節の靭帯がはずれるものである。これは５秒くらいでなおせる簡単な疾患であるが、こんなものまでも専門の整形外科医にまかせなければならない。 となると離島・僻地では整形外科医はいないことの方が多いから、これだけのためにクルマを飛ばし、あるいは飛行機に乗って専門病院へ行かなければならなくなる。困るのは地域住民であろう。また、緊急の病気の場合などではいちいち患者を搬送していては医学的に間に合わない可能性は多々ある。１の批判に対しては各分野の専門家をそろえることができない離島・僻地の実情を考慮していただきたい、と願う次第である。 ２に関しては、総合外科内科医は自己の力量を超えた事故につながることは決してやらない、ということである。（但し、緊急疾患の場合は別である） 自分が手がけるよりはそれぞれのエキスパートにゆだねる方が明らかに患者のため、と思った時は躊躇なくそれぞれにふさわしいと思われる専門医に紹介している。しかし実際にはこういう症例は非常に少ないものだ。多くの疾患に対しては総合内科外科的診療の技術を身に付けていれば対処できる、というのが私の離島での７年近い経験からは言える。また、緊急疾患に関しては専門など無意味なのである。とにかくその疾患を治すことができる医者が治療するのがベストなのだ。だから離島・僻地においては救急疾患こそ、総合外科内科医の力量を存分に発揮できる分野だと思っている。（都会の病院では救急部などはあっても各分野の専門医がいるために、その能力を十分に発揮できない。） ３に関してはいわゆる専門医が行うのとほぼ同等の結果が得られるのでなくては総合外科内科医の意味がない、ということである。 たとえば大腸ファイバーを例にとろう。世の中には大腸ファイバーの専門家、という人たちがいる。確かにこの人たちは上手であろう。しかし離島・僻地などでこの検査のために専門家をいちいち呼んでいたら、検査日は限られるし、地域の実情を無視したやり方でやられるなど、弊害が非常に多いのである。もし地域の総合内科外科医が大腸ファイバーの専門家に近い技術を持っていれば（たとえば大腸ファイバー専門医は５〜１０分で検査を終えるところを一般外科医は１５分程度で終わらすといった具合）、検査は毎日できるし、地域の実情に合わせた検査ができる。したがって３の批判に関してはむしろ逆であり、総合内科外科医が自らの力量に合わせて診療を行った方が総合的な医療レベルは高くなる、と言える。    地域医療のページへ 前ページへ 次ページへ |