leftmargin="150"３年後は民主党の時代になる　

救急患者のヘリ搬送について

＜ヘリ搬送；ピックアップ方式とドクターヘリ方式＞
　１９９８年３月の消防法改正により、消防防災ヘリを、救急車と同様、通常の救急患者搬送手段と位置づけることが明記され、従来の救急車による救急搬送に加え、ヘリによる救急搬送が正式に認知されることになった。

　この改正の当初の目的は、要するに搬送時間の短縮であった。平均時速２００ｋｍを越えるヘリでの搬送により、従来の救急車搬送よりもはるかにその時間を短縮できる。山間僻地などで、従来救急搬送に１～２時間もかかっていたような地域では、その搬送時間を１０～２０分にまで短縮できるのだから、メリットは大きいと思われる。（但し、後述するが、コストパフォーマンスの問題がある）

　ところが、その後の日本の救急ヘリの運用はこうした「ピックアップ方式」（従来の救急車搬送のように、患者をピックアップして病院まで搬送する形式。ヘリには医師は同乗していない）から「ドクターヘリ方式」がどちらかというと主流となってきた。つまり、ヘリに医師などの医療スタッフが同乗して現場まで向かう方式である。医師が現場まで出かけて、現場で医療行為を行なう、という発想である。

＜フランス方式と米国方式との融合＞
救急患者の搬送には大きく分けて以下の二方式がある。
①フランス方式・・・主としてフランスで行なわれているやり方で、救急車に医師が同乗していく。現場でかなり高度な医療行為ができるというメリットがある反面、医師確保がむずかしい、経費がかかる、といった難点がある。
　
②米国方式・・・救急車に医師は同乗しないかわりに、高度な医療的訓練を受けたパラメディック（日本でいう救急救命士に相当）が同乗し、最低限必要な医療行為を現場や救急車内で行なう、というもの。この方式は経費がそれほどかからないというメリットがあり、とにかく使えるヤツならなんでも使う、といういかにも米国らしいプラグマティックな発想から生まれたものである。デメリットとしてはパラメディックの要請が大変、ということか。

　日本ではこれまで米国方式を取ってきた。（船橋市など、一部の自治体ではフランス方式を取っている）　米国のパラメディックにははるかにおよばないが、それでも訓練を受けた救急救命士が気管内挿管までできるようになり、それなりの病院前の医療行為ができるようになっている。したがって、救急車に医師が同乗することは基本的にはない。

　ところが、ヘリ搬送が運用され始めると、従来型の、すなわち米国方式の搬送ではなく、フランス方式の搬送が主流となってきた。すなわちドクターヘリの運用である。

　つまり、日本においては救急車搬送は相変わらずのパラメディックによる医療行為を主体とした米国方式であるのに対し、ヘリ搬送では医師が同乗してゆくフランス方式が主流になるという、両方式の融合が認められるのである。

＜ドクターヘリのメリット＞
　それでは、なぜ日本ではヘリ搬送に関してはドクターヘリが主流となってきているのであろうか。これには以下の二つの理由があるように思う。

　一番の理由は、前述したとおり、日本の救急救命士の行なえる医療行為がまだまだ米国のパラメディックに比べて制限があることである。

　米国のパラメディックは医師の指示に頼らず、救急救命のための医療行為をどんどん行なうことが法的に可能となっている。静脈路確保、気管内挿管は無論のこと、薬剤まで自分の判断で使っている。さらに、ヘリに乗って現場に向かうフライングナースのできる手技は、日本の医師でもそのすべてをできる者はあまりいないであろう、と思われるほどに高度である。要するに、医師が同乗するのと何ら遜色のない医療行為を現場で行なうことができるのである。

　ところが日本の救急救命士の場合、彼らの業務拡大に対して、一部の医師からの反対意見が多い中で法整備がなされてきたせいか、米国のパラメディックに比べていろいろ制限が多い。特に目立つのが「医師の指示において」というもので、要するに日本の救急救命士は基本的に医師の指示がないとなにもできない。

　救急という緊迫した状況の中で、何をやるにもいちいち医師の指示など仰いでいては、助かる命も助かるまい。救急救命士が独自の判断で行なえる電気的除細動でさえ、”医師の包括的指示のもとで”という条文がくっついている始末である。（”包括的指示”というのは、その行為を医師が救急救命士に全権委任した、という意味で、要するにお役所的発想では、どうしても「医師の指示」なる文言が欲しいようである。）

　つまり、日本の救急救命士はまだまだ当面、米国のパラメディックのような医療行為はできそうにないので（断っておくが、これは日本の救急救命士の方が潜在的能力が低い、というわけではない。あくまでも法の整備状況の問題である）、せっかく高い費用をかけてヘリを飛ばすのであれば、この際、より実入りの大きいドクターヘリにしようではないか、という発想なのである。

　二番目の理由は、現在のところ、救急ヘリ要請は救急車搬送要請よりもはるかに少ないので、医師確保の問題がそれほど表面化していない、ということである。したがって、今後救急ヘリ搬送が日常的になってくれば、やはり同乗医師の確保の問題が出てくるであろう。（実際一部の病院では、ドクターヘリ要員のために、その他の医師の当直回数が増えるなどの弊害が出ている）

＜ヘリ搬送の必要度＞
さて、ではドクターヘリは具体的にはどういった状況でその威力が発揮されるだろうか。

ここで、さまざまな救急疾患を”分単位救急”と”時間単位救急”とに分けてみよう。

　救急疾患というのは千差万別であり、特殊なものまで入れれば数限りなくあるのであるが、基本的には”分単位の処置が必要な救急疾患”と、”時間単位での処置でなんとかなる救急疾患”とに分けられる。前者の場合は、救命のためには一刻も早い矢継ぎ早の処置が必要であるが、後者の場合は救急ではあるけれど、ある程度の時間的余裕はあるものである。

主な具体例をあげると

・分単位救急疾患・・・心肺停止、致死性不整脈、窒息、緊張性気胸、心タンポナーデ、急激に進む出血性ショック、喘息発作、重度の心不全・呼吸不全、胎盤早期剥離、など。

・時間単位救急疾患・・・急性硬膜外（下）血腫・脳挫傷等の脳外傷、急性心筋梗塞、くも膜下出血、重度の脳内出血・脳梗塞、通常の出血性ショック、通常の心不全・呼吸不全、消化管穿孔、絞扼性イレウス、腹部外傷、自然気胸、通常の血胸、潜函病、解離性大動脈瘤、など。

　おそらくは、上記に挙げた疾患の大半はヘリ搬送の対象となると思われるが、実はそのメリットを生かせるのは上記の”分単位救急疾患”のみであるといえる。”時間単位救急疾患”なら、これまで通りの救急車搬送でさしつかえないし、あえて医師が同乗するメリットも少ないからである。

では今度は、上記の”分単位救急疾患”を処置の困難度によって分類してみよう。
①気管内挿管の訓練を受けた救急救命士で対応可能なもの・・・心肺停止、窒息、致死性不整脈（心室細動など）
②ドクターヘリの装備で医師による現場処置が可能なもの・・・心タンポナーデ、急激に進む出血性ショック（大血管損傷や重度の血胸など）、喘息発作
③レントゲン・CTなどの大掛かりな装置がないときちんと診断、処置できないもの・・・緊張性気胸、心不全・呼吸不全の鑑別、重度のくも膜下出血

　こうしてみると、ドクターヘリの真価を発揮できる傷病・疾病の種類は実はかなり少ないことがわかる。具体的に言えばそれは大血管損傷による急激に進む出血性ショック（出血が多くて血圧がどんどん低下している状態）、外傷性心タンポナーデ（心臓に穴があいて、心臓の回りに出血している状態）くらいのものだろう。あとの疾病は、ドクターヘリが出動しても、実はそれほど多くのメリットはない、と考えられる。

　このようにヘリ要請を本当にドクターヘリのメリットを生かせる疾病のみに絞ると、その出動回数は予想されるよりはかなり低いものとなる。そして出動回数の低下は当然、コストパフォーマンス比の低下を招くことだろう。逆に不必要な搬送が多すぎても、燃料費がかかりすぎて同じことが起こりうるのであるが。

＜病院間ヘリ搬送のメリットは少ない＞
　以上は現場から病院への搬送のケースであるが、割合は少ないが、ヘリは病院間の搬送でも使われる。当該病院では手におえない重症例がその対象となるのであろうが、この場合は、現場からの搬送ほどのメリットはないと考えられる。当然医師は同乗するであろうが、分単位救急疾患であれば、搬送元病院で必要な処置はすでに行なわれているであろうし、時間単位救急疾患であれば、救急車搬送でも十分であるはずだからである。

　あえていえば、そのメリットはきわめて人口密度の低い地域において患者負担の大きい長時間の搬送時間を大幅に短縮できる、ということくらいだろうか。

　むしろ病院間のヘリ搬送が増えれば、安易な長距離搬送が増えて、患者の家族などが困ることになりはしまいか、と懸念する。たとえば、患者が車で一時間以上もかかる距離の病院まで搬送されてしまったら、家族は始終お見舞いに行くのはむずかしいだろう。こうした患者家族側の視点というのは、救急関係者が案外見逃しがちなことなのである。

　特殊な疾患で、どうしても患者の地元から遠い病院へ搬送せざるを得ない、という場合はともかく、ある程度はどこの病院でも診断・治療が行なえるような疾患までもが、ヘリが使えるから、という理由で安易に長距離搬送されているようなきらいがしないでもない。

　結局私は、病院間のヘリ搬送というのは現地からの搬送と比較しても、あまりメリットはないように思う。

＜ヘリ搬送の今後＞
さて最後に、日本におけるヘリ搬送は今後どう展開していくのだろうか。

　私はこの一文では、どちらかというとヘリ搬送の展望にはあまり積極的な意見を書かなかったが、別にヘリ搬送を否定するものでもない。たとえば、外傷で胸腔や腹腔内に大出血をしている患者では、ドクターヘリが直行して、現場でさっと開胸し、出血箇所を手で押さえるなり、大動脈をクランプすれば、それだけで救命率はぐっと上がるはずだ。救急車搬送すれば出血性ショックで死亡する可能性のある患者を、ドクターヘリで救命できる可能性は確かにある。

　ただ、前述したとおり、本来のドクターヘリの能力をフルに生かせる症例は数少ない。したがって、今後ヘリ搬送の件数が増えるとしても、特にヘリ搬送が必須とも思われない患者をどんどんヘリで搬送する、といった方向に行くことになるだろう。

　それがヘリ搬送のニーズだ、と国民が判断すればヘリ搬送は増えるだろうし、大多数の症例が救急車搬送で十分ならば今までどおりでいい、と判断されれば今後ヘリ搬送が飛躍的に伸びていく、ということはないだろう。

＜既存のシステムの見直しの方が大事＞
　ヘリ搬送に関しては、関係者が今後鋭意努力するであろうから、それにまかせるとして、それよりももっと大切なことは、現在の救急車搬送のいろいろな問題点を解決していくことだと思う。

　実は現在主流の救急車搬送にしても、問題点はいっぱいある。搬送受け入れ先の病院の確保、当直体制の問題、安易な搬送、そもそもの日本の救急医療制度の問題、など、改善すべき点が多々ある。ヘリ搬送もよいけれど、こうした救急車搬送の問題を解決していくことの方が、当面、国民にとってははるかに重要なことなのである。

　人間は何でも新しいトピックには積極的に飛びつくものだが、既存の制度の問題点を洗い出して改善していく、といった地道な作業はあまりやろうとしないものだ。新しいことをやればそれで論文も書けるし、学会でも評価されるが、既存のことを取り扱っても、あまり評価はされないから。

　しかし、本当に国民のためになる良い救急医療をやろうとするならば、重点を置くべきは、やれヘリ搬送だ、固定翼搬送だ、といった先進的議論よりは、既存の救急車搬送のやり方をどう改善していくか、といった地道な努力の方なのである。

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