患者名：　益○　タ○○　72歳　女性

既往歴：高血圧症にて薬物療法中、　15歳　左卵巣腫瘍にて手術

主訴：下腹部痛

職業：無職

現病歴：平成14年3月7日より下腹部痛出現。３／８近医受診、入院となる。入院後３８．６℃の発熱あり。腹痛収まらず、次第に増悪するため、３／９急性虫垂炎による汎発性腹膜炎疑いとのことで当院紹介受診となる。便は正常。下痢（−）、嘔気（＋）、嘔吐（＋）、食欲（−）
体温３８．３℃　血圧１４０/６４　脈拍９２整　

理学的所見：下腹部にやや左よりを中心にした圧痛著明。腹部全体の筋性防御著明。腫瘤は触れず。虫垂部分の圧痛はっきりせず。汎発性腹膜炎の所見。

LABOデータ：(右図）白血球の軽度上昇と著明なCRPの上昇を認める。

腹部エコー検査所見：モリソン窩、ダグラス窩に腹水を少量認める。S状結腸あたりと思われる大腸の炎症を認める。虫垂は描出されず。

腹部CT検査所見：下図のように全周性に肥厚したS状結腸とその周囲の脂肪組織の炎症を認める。腹膜が一部炎症により肥厚している。憩室も一部認められる。S状結腸憩室炎の所見である。

以上の理学的所見、検査データよりS状結腸憩室炎による汎発性腹膜炎と診断し、手術はせず、抗生剤点滴（セファメジン＋ダラシン）＋絶飲食＋補液にて様子観察となった。

入院後経過
　絶飲食と点滴のみにて白血球とCRPは低下し、全身状態としては炎症は改善傾向を認めたが、依然汎発性腹膜炎の所見は変わらなかった。３／１３のCTにては局所の炎症はむしろ増悪していた。４／１０の胸部XPでは両側の少量の胸水貯留も認めた。これは腹膜炎がより増悪したことを物語る。絶飲食が長引くと考えられたために３／１８よりIVH（中心静脈栄養）を開始した。全身状態は良好で、熱も下がって来たが、やはり腹部所見の改善が認められなかったため、３／２２腹部CT検査施行した。するとなんと腹腔内膿瘍があった！！（下図）　憩室が穿孔を起こし、腹腔内に限局した膿瘍を形成したものと思われた。

　この時点で手術をするか、抗生剤にてこのまま様子観察でいくかの決断をせまられることになった。

結局手術はせず、保存的治療でいくことにした。その理由は
１　患者さんは元気で全身状態は良好である。
２　膿瘍はそれほど大きくなく、限局している。
３　膿瘍内に便汁は認めない。
４　患者さんが手術をしたくないと言っている。
すなわち穿孔はおそらく非常に小さなものであり、炎症が治癒するに従って自然閉鎖されることが期待された。
　その後は次第に腹部症状も軽快し、4月に入るとほとんど腹痛は消失した。４／１の腹部CTでは膿瘍は吸収されており、(下図軽度の炎症が残るのみとなったため、食事を開始とした。食思もOKで、４／１１軽快退院となった。

考察と反省点 　この症例は紹介状を鵜呑みにしていれば緊急手術となっていたかもしれない。しかし診断はまずまちがっていないと思ったので緊急手術はしなかった。途中で憩室が穿孔を起こし、腹腔内膿瘍を形成したときもあるいは手術をしてドレナージをしてもよかったかもしれないが、総合的に見て手術は不要と判断し、病悩期間も短めですんだ。おそらく手術をしても病悩期間の短縮はできなかったろう。おなかを切られて痛い思いをしなかった分、よかったと思う。患者さんが手術をしたくない、と強硬に言う時は意外にもそれが医学的な理にかなっていることがある。本能的な何かを感じるのだろう。