患者名：　杉○　坂○　７２歳　男性

既往歴：　高血圧症にて近医通院中

職業：　無職（元教員）

主訴：　腹痛

現病歴：　1カ月ほど前より、ときどき腹痛があったが、放置。前日より下腹部痛が増悪し、がまんできないため来院。便は正常。下痢（−）、嘔気（−）、嘔吐（−）、食欲（−）
体温３６．３℃　血圧１５０/７８　脈拍８０整　

理学的所見：下腹部に拍動性の腫瘤を触知する。　そのあたりの圧痛著明。

LABOデータ：軽度の白血球の増加を認める。

以上の病歴、理学的所見より、腹部大動脈瘤破裂を疑い、緊急で腹部エコー検査を行った。

腹部エコー検査所見：腹部大動脈は外径が１０ｃｍ近くまで拡大しており、腹部大動脈瘤の所見である。腹腔内出血は認めず。
腹部CT検査所見：下図のように両総腸骨動脈まで達した腹部大動脈瘤を認める。特に左側の総腸骨動脈は著明に拡大している。両側の腎動脈は造影されており、ここまでは動脈瘤が達してはいないものと判断される。


以上の検査データより、腹部大動脈瘤の切迫破裂と診断し、緊急手術となった。

手術概要（下図）
　全身麻酔下に腹部正中切開にて開腹。腫大した腹部大動脈瘤を認めたが、明らかな血液の腹腔内へのリークは認めなかった。初めに一番やりやすい右側の総腸骨動脈の処理を開始、吻合口を十分に取れるまで剥離を行った。
　次に左側の総腸骨動脈部の処理を開始、こちらは動脈瘤がひどく、吻合口を作るのが困難と判断したため、左そけい部を開き、左大腿動脈に吻合口を確保した。
　次に腹部大動脈瘤の中枢側の剥離を開始した。こちらもかなり上部にまで動脈瘤が達しており、術野の確保のために横切開を追加した。なんとか吻合口を取れるまで剥離を行った。
　三箇所のクランプを開始して、人工血管と動脈との吻合を開始。まず中枢側よりはじめ、次に右総腸骨動脈→左大腿動脈と吻合す。吻合後の血流は良かったが、かなり無理をして吻合した右側の流れはやや弱かった。（これが後日の閉塞の原因となった）
　その後は大動脈瘤壁にて人工血管をラッピングした。尚、術中の全身状態は不安定で、一時血圧が７０まで低下した。手術時間5時間13分　総出血量　２８００ｃｃ。輸血（+）

術後経過
　術後の経過は順調であったが、やはり右側の足背動脈の触知は不良であった。４病日後の深夜、急に右下肢の疼痛の訴えがあり、右下肢のチアノーゼ（+）、足背動脈触れず、吻合口の狭窄による血行不良と判断し、再度緊急手術となった。

二度目の手術概要（下図）
　全身麻酔下に血流状況を見るために、右そけい部より切開す。血流はまったく認めなかった。前回手術の時の状況から、再吻合は困難と判断し、左そけい部よりF-Fバイパスを作成することとした。（原因が吻合部の狭窄と考えられた為、血栓除去は考慮しなかった）　再度左のそけい部を切開し、人工血管を吻合し、これを皮下を通して右側へ持ってきて、右そけい部にて右大腿動脈とこの人工血管を吻合した。今回は無理なく吻合できたため、右足背動脈の触知は良好であった。

その後の状況
　その後しばらくは右下肢の疼痛が続いたが、徐徐に軽減した。廃用症候群となったため、リハビリを施行し、とくに後遺症もなく軽快退院となった。

考察と反省点 　この症例においては、腹部大動脈瘤は両側の総腸骨動脈のほとんどすべてにおよんでおり、この手の手術としてはかなりむずかしい部類であった。そのために右側の総腸骨動脈部の吻合がかなり難しく、結局狭窄を起こしてしまった。最初からこちらも無理をせず、左側同様、そけい部での吻合としておけばよかったと思う。 　この患者さんはその後も特に問題なく、一年が過ぎようとしている。