患者名： 廣○ 義○ ７８歳 男性
主訴：呼吸困難
職業：無職
既往歴：平成１３年８月、四肢の浮腫にて当院受診、胸部XPにて左中肺野の異常陰影を指摘されるた。胸部CTでは左S１＋２領域に辺縁が不規則に造影され、内部が低濃度の不規則な大きな腫瘤を認める。縦隔リンパ節腫大ははっきりせず。（下図）この時の画像診断では胸壁に癒着した肺がん疑いとした。 背部痛（−）、熱発（−） 腫瘍マーカーはCEAの軽度の上昇のみ。また結核菌培養は（−）であった。ｆT3,ｆT4,TSHは正常。CRP９．６と上昇、喀痰細胞診では扁平上皮癌の所見であった。
以上の理学的所見、検査所見、画像所見よりリンパ節転移ははっきりしないが、肺癌＋胸壁浸潤とした。手術の適応はなく、組織型を調べるために針生検を考えたが、家族との話し合いにより、放射線治療や化学療法も希望しないということとなり、そのまま様子観察となった。
ラシックス、アルダクトンA処方し、その後は四肢の浮腫も軽快した。平成１３年１１月の胸部CTでは腫瘤の縮小が認められた。(下図）しかしCEAは除除に高値となっていった。平成１４年３月の胸部CTでは腫瘤はほぼ認められなくなった。そのためにこの時点では慢性化し被包化された胸膜炎と考えた。３／１８全身状態も落ち着いており、以前よりあった右ソケイヘルニアが増悪してきたため手術目的で入院となった。
入院後経過
手術前の心エコー検査にては少量の心嚢液貯留を認め、胸部XPではCTRの拡大（心嚢液貯留のため）を認めたが、特に症状はなかったため、３／１９予定通り腰椎麻酔下に右ソケイヘルニア根治術を行った。手術は特に問題なかったが、術中に血圧の低下が若干みられたため、昇圧剤を使用した。（この程度の血圧低下は腰椎麻酔ではよくあることである）術後も順調であった。ところが・・・
３／２２胸部XPにてはCTRのさらなる拡大を認め、心エコー上でも心嚢液の増量が認められた。呼吸困難等の症状はなかったが、量が増量してくるために３／２３に心嚢穿刺を施行した。廃液量は２００ｃｃだったが、その性状はなんと血液であった！！（通常は心嚢穿刺では黄色透明の液がひける） 胸膜炎あるいは肺癌が心嚢に到達して心嚢内に穿破したものと考えられた。しかし本人は特にあまり自覚症状もなく、何となく元気はなかったが、淡々とした人生を歩んでおられた。その後も少しづつ心嚢液の貯留が増大していた。
４／９AM１：００頃、突然呼吸困難を訴えた。四肢冷感（＋） 血圧８０／触でショック状態に近かった。意識はしっかりしていたが、苦悶様顔ぼうあり。呼吸回数４０回／分、酸素飽和度８３％（room
air) 最初は肺梗塞を疑ったが、緊急心エコーで大量の心嚢液貯留を認め、（下図） 心タンポナーデによる心原性ショックと診断、ただちに中心静脈用カテーテルを使用して心嚢液穿刺を施行した。６００ｃｃの大量の血液が引けた。心エコーで良好に心嚢液がドレナージされたのを確認した。今後も心嚢液貯留が予想されたため、カテーテルは心嚢に留置しておいた。心嚢液を引いた直後より劇的に呼吸困難は改善し、通常の呼吸状態に戻った。自覚症状の改善によりショックの原因はやはり心タンポナーデと診断した。
その後は心嚢液が貯留することもなく、数日後カテーテルは抜去した。本人もどんどん元気になり、しばらく療養型病棟に入院して５／１７軽快退院となった。その後４ヶ月経つが、ご本人はいたって元気であり、胸膜の腫瘤はCT上はほぼ消失している。（下図）
| 考察と反省点 この症例は右ソケイヘルニア手術後に急激に心嚢液が貯留し、心タンポナーデを起こしたものである。通常心タンポナーデは外傷によるもの以外はその貯留している心嚢液は血液ではない。この症例ではあきらかに心嚢に貯留していたのは血液であった。したがって最初は誤って心臓を刺したのかと思ったほどである。 原因としてはやはり胸膜からの腫瘤の心嚢への穿通しか考えられない。外傷はないし、穿刺でひけたのは黒っぽい血液だったからである。しかし穿通経路は胸部CTでははっきりしなかった。平成１３年８月に見つかった左胸部腫瘤はやはり癌ではなかったのだろう。（喀痰細胞診では扁平上皮ガンと出ているのであるが） 何も治療していないのに半年後にはあらかた消失しているからである。慢性的な胸膜の炎症なだったのだろうか。（通常胸膜炎ならば胸痛や発熱がある急性のものだが） これに関しては放射線科専門医のご指示を頂けたらと思う。 |
