患者名：７０歳 男性
主訴：腰痛
既往歴；高血圧症
現病歴：平成13年8月13日PM８：００頃、歩行中にクルマにはねられた。詳細はよくおぼえていない。特に疼痛はないが、腰が痛いので念のために受診となる。事故前のＡＤＬ（日常生活動作）は完全独歩。
理学的所見：腰部の叩打痛あり。右胸部軽度圧痛あり。立位、独歩は可能。股関節部の疼痛、叩打痛なし。
検査所見；念のために両股関節XPを撮ったところ右大腿骨に軽度骨折あり。（下図）
garden stage Ⅰ
８／１３
この時点では右大腿骨骨折を思わせる疼痛がまったくなく、立位も独歩も可能であり、本当に骨折があるのか、という感じであったが、とにかくXP上では骨折を認めるため、安静目的でいやがる本人を強引に説得して入院となった。
入院後の経過：とりあえず手術はしないでベッド上安静＋免荷とした。とにかく疼痛はまったくなかった。（叩打痛もなし）そのためか、免荷の指示を守らず、トイレなどに勝手に歩行していった。歩行時にも疼痛はなかった。あまりにも痛がらないので本当に骨折なのだろうか、と思った。疼痛がないせいか、本人の退院希望が非常に強く、安静、免荷の必要性をいくら言っても理解してもらえず、結局８／１８エスケープ（逃走）という形での事後承諾退院となった。
退院後の経過：退院後は疼痛がなかったので自由に歩き回っていたらしい。しかし次第に疼痛を感じるようになり､９／６近医受診、前回の骨折のところがうまく癒合していないのではないかとのことで当院紹介受診となった。
理学的所見：今回も前回入院時と変わらずあまり右股関節痛はなかったが、叩打痛は明らかに認めた。
検査所見：XP上は明らかに前回よりもズレを認め（下図）、garden
stageⅢ である。骨癒合があるかどうかは不明。
９／８
以上の理学的所見、検査所見より、今回は疼痛もある程度認めているために、また前回骨折部位が癒合していない可能性もあるため、手術の可能性も考えて再入院とした。
再入院後経過：今回は厳重なる免荷を指示したが、疼痛が軽度なためかこっそりとトイレ歩行などをしていたらしい。本人がいやがったので介達牽引を行わなかったのがいけなかったようだ。
９／１７のXPでは（下図）さらにズレを認め、もはや人工骨頭置換術をしなければならない状態となったが、本人は頑として手術を拒否した。手術の必要性を毎日説明し、９／２５になってやっと手術の覚悟ができたようなため、９／２６に透視下に骨折部を動かして見て骨癒合が行われていないことを確認した。こうして本人もやっと手術をしなければ歩けなくなることを納得し、１０／１０、人工骨頭置換術を施行した。その後は順調で１０／２４より荷重開始、その後も療養型病棟でリハビリは順調に進み、１２／１軽快退院となった。
９／１７
| 考察と反省点 この症例は最初はまさか人工骨頭置換術まで必要になるとは思わなかった。第一回の入院のときにもっとやかましく免荷を言っておいて本人もそれを受け入れていたらmultiple pinning手術のみかあるいは手術なしで治癒していたと思う。エスケープ退院であったためやむを得なかった面もあるが、８／１８の時点で退院許可としたのは時期尚早であった。 2回目の入院時にはやはり本人がいやがってでも牽引をしておくべきであった。そうすればおそらくは手術もmultiple pinningで済んだであろう。 いずれにせよ、大腿骨頚部骨折の患者さんというものはほとんど全員がたとえgarden typeⅠの軽いものではあっても立位くらいはできても歩行はできなくなるものであるが（逆にいえばXPで骨折がはっきりしなくとも、歩いていた人が転倒後、歩けなくなれば大腿骨頚部骨折を考えるべきである。）この人のように大腿骨頚部骨折があってもまったく疼痛がなくて歩き回ったようなケースはめずらしい。 |
