患者名：○ 勝○ ４６歳 男性
既往歴：大酒飲み 34歳自然気胸
職業：無職
主訴：耳介断裂
現病歴：平成14年6月11日、酒を飲んで兄弟げんかをして扇風機で顔を殴られて耳が切れたといって救急搬入される。体温３６．７℃ 血圧１４０/８３ 脈拍１４０整
入院時理学的所見：泥酔状態だが呼名反応はあり。アルコール臭あり。全身に擦過傷を認める。左耳介がﾌﾟﾗﾌﾟﾗ状態。口腔内にも出血を認めたが、特に大きな挫傷はない。頭痛（−） 腹痛（−） 酸素飽和度９８％（room air)
LABOデータ：(右図） GOT,LDHの上昇を認める。カリウムが低値。
この時点では単なる全身打撲と左耳介断裂と考えた。しかし外傷に関しては必ず全身検索を行うことを旨としているため、耳の縫合を行う前に胸部レントゲン、腹部エコー、心エコー、心電図、頭部CT検査を行った。
検査所見：胸部レントゲン上異常なし、心エコー上異常なし、心電図異常なし（LABOデータから心筋梗塞も否定し得なかったため）、頭部CT異常なし。しかし腹部エコー上、Morison's
pouchにエコーフリースペースを認め、肝臓の断裂を認めたため、腹部CT検査を行った。腹部CTにては肝臓の断裂、損傷、腹腔内出血を認めている。（下図Ａ)
以上の理学的所見、腹部エコー、CT所見より、診断は肝断裂＋腹腔内出血＋左耳介不全断裂との診断となり、当初の予想とは裏腹の重症となった。耳介断裂部を手早く縫合し、バイタルサインは落ち着いていたためとりあえず保存的に様子を見ることとなり、血圧低下などが見られた場合には緊急開腹ができる準備をして適宜腹部エコー検査で腹腔内出血をチェックしながらHCU管理とした。
入院後経過：入院後、バイタルサインは安定していた。翌日６／１２のLABOデータではHｂは８．８であり、大きな低下は見られなかった。しかしエコー上は腹腔内出血はやや増大しているように見受けられた。この時点では酔いがさめており、腹痛を訴えていたが、板状硬ではなかった。しかし消化管損傷や胆汁のリークも予想してIVH管理とした。
６／１３の腹部CT（下図Ｂ）では肝損傷はやや改善してきたが、腹腔内出血は増大していた。しかしそのCT値は前回より黒っぽくなっているので、出血よりはむしろ胆汁のリークがメインであろうと判断し、バイタルサインも安定してHbの低下も軽度のため、引き続き保存的治療でいくこととした。その後もIVH管理を続け、状態は安定していた。軽度の腹膜炎の理学的所見を認めたが、CT上はfree
airは認めず、腹腔にリークした胆汁によるものと思われた。
６／２１の腹部CT（下図Ｃ）では肝臓損傷部はほぼ治癒してきており、肝被膜下に胆汁の溜りと思われる低吸収域を認めた。腹腔内出血は減少してきている。おそらくこのまま治癒するだろう。
その後は特に問題もなく７／１より歩行開始、７／２より食事開始とし、７／１６腹部CTでは肝被膜下の低吸収域もほぼなくなり、腹腔内出血も消失した。しばらく療養型病棟でのんびりと過ごして７／２６軽快退院となった。
| 考察 本症例で教訓的なことは外傷患者の場合は必ず全身をチェックするということである。どんなに軽症に見えても必ず上記の検査くらいはすべきであると思う。（あとできるならば首のレントゲンも） 本症例は腹部エコーを省略していれば肝断裂や腹腔内出血はわからないままであったろう。うっかりすると耳介の縫合のみで帰宅させていた可能性もあった。特に酔っ払いは理学的所見を取りにくいことが多く、たとえば頭蓋内出血で意識障害を起こしていても単に酔っ払っていると見なされてしまう危険性もある。また外傷というのはどこに何がひそんでいるかわからないことが多いので、たとえば下肢の開放骨折があったので整形外科医に見せて様子を見ていたら胸部損傷が見逃されて死亡した、などということが起こる。 外傷の場合はとにかく全身をトータルにまんべんなく診ることができる医師が診るべきであるが、残念なことに現代の医療体制ではそうした医師は少なく、また臓器別専門医と違ってあまり評価されることも少ないために成り手もあまりないのが実情である。運が悪いと僕の先生は誰なの？専門化の弊害のページで述べた子どものように各専門家の谷間に落ちて誰も責任をとってくれないという事態にも陥ってしまう。全身をまんべんなく診ることができる医師の養成が急務であると思う次第である。（離島総合医療のページ参照のこと） なお、肝損傷に関しては私自身はあまり症例を経験していないのであまりたいしたことは言えないが、基本的にはバイタルサインが保てれば保存的に治療すべきだと思う。（無論いつでも緊急手術ができるよう準備した上で）手術的に止血した方が回復が早い場合もあるかもしれないがやはり必要がないのに腹を開ける必要はないと思う。この症例の最初の腹部CTではいかにも血液が肝臓から腹腔内へジャンジャン漏れていきそうであるが（肝臓の手術時の止血の大変さを考えるとネ）意外に人間の身体というのは頑張るものである。 |
