今年1月３１日、鳥取地裁にて、胃潰瘍を胃がんと誤診され、胃全摘を受けたことについて、患者側から提訴があり、患者側の敗訴となった。

詳細を見ると、63歳の患者は、胃もたれ感、体重減少といった症状があり、EGDSを受けた。その結果、二度にわたった生検では悪性所見がなかったが、EGDSの画像上の所見は噴門部がんの疑いがあるとのことで、胃全摘術が行われた。

結果、検体標本の病理診断ではがんではなく、患者側はいらん手術を受けされられたとのことで、提訴に踏み切った。

裁判所の判断は、「悪性腫瘍の見落としは絶対に避けなければならない」として、患者側を敗訴としたのである。

この判決で、外科医の柴崎正幸（かなりの年配者と思われる）氏は、以下のようなコメントを出している。これはある意味、裁判所の見解を踏襲している。

肉眼所見や病変の部位からは相応に癌である可能性は臨床的に高いと考えて積極的な治療方針（胃全摘）となるのは致し方なく、逆に内科的治療方針として癌であった方が問題といえよう

このコメントを、皆さんはどう捉えるだろうか？


●がん手術の宿命
一般的に、がんは早期発見、早期治療が勧められる。甲状腺がんと前立腺がん以外については確かにそれは正しいのだが、究極的にそれは、何も症状がない腹を切る、ということになる。文字通り、痛くもない腹をさぐられるわけだ。

ところが、手術が胃全摘や膵頭十二指腸切除術、拡大子宮摘出術のような大がかりなものとなると、ほぼ必発で合併症が出る。

ある有名な話がある。巨大子宮筋腫を持つAさんと、子宮頸がんを指摘されたBさんが同時に入院した。Aさんは、筋腫のために、尿閉や腰痛といったつらい症状があった。対照的にＢさんは、ほぼ無症状だった。

Ａさんが受けた手術は、単純子宮全摘術で、子宮だけをとるもの、これに対してＢさんが受けた手術は、根治的子宮全摘術で、子宮のみならず、周囲のリンパ節を軒並み郭清する大がかりなものだった。両手術は、身体への侵襲がまったく異なるものだったが、一般人からすれば、共に、「子宮を取る手術」であり、その違いはわからないだろう。

術後、Ａさんは手術のおかげで自覚症状は消え、かつ、子宮を全摘したために、今後、子宮がんになるリスクもなくなり、快調になって退院した。対照的に、Ｂさんは、術前は何の症状もなかった（あったとしても、少量の不正性器出血程度）のに、術後は尿閉が残り、一生カテーテルを入れる生活となった。不定愁訴もずっと続いた。

つまり、Ａさんは手術を受けて自覚症状が消えて体調が良くなったのに、Ｂさんは逆に、手術を受けた結果、生活レベルが大幅に落ちてしまったのである。

無論、Ｂさんは手術を受けていなければ、いずれはがんが拡大し、早晩、死に至っただろう。しかし、がんの根治のために、大きな手術を受ければ、多くはＢさんのような術後合併症はある程度は避けられず、生命予後は伸びても、生活レベルが落ちる人が多いのである。

一般的に、術後合併症や機能障害が大きいのは前記の胃全摘や膵頭十二指腸切除術、拡大子宮摘出術の他、前立腺全摘、喉頭全摘（声が出なくなる）、食道全摘、膀胱全摘、マイルズ手術（永久人工肛門）で、医師であれば、なるたけ受けたくはない手術である。


●胃噴門部がん手術の問題点
それでも（術後にQOLが落ちても）Bさんのように、がんを確実に切除できて、その恐怖から解放されたのであれば、多くの人は、まあ仕方がない、と思うだろう。腹にストーマがあろうが、声が出なくなろうが、勃起しなくなろうが・・・

だがこの例のように、特に胃噴門部がんの場合、そもそも癌がなかった、という事例は、おそらく、かなりあると思われる。私自身も、先輩外科医からそうした話を聞いたことがある。

噴門部がん手術には、２つの問題点がある。①早期発見がしやすい、②手術が胃全摘となる。

①はよさそうに見えるかもしれないが、なまじ、EGDSで超早期の噴門部がんが見つかるので、かえって患者側が不安になり、経過観察ではなく、早期の手術を求めがちになる。

②については、そうすると、がんがあるかないかの段階で、胃全摘が行われることになる。胃全摘は、胃亜全摘とは術後の状況がまったく異なり、さまざまな合併症が出現する。私の経験では、晩期イレウス（腸閉塞）の発現が極めて多い。

たとえば、王貞治は、腹腔鏡下胃全摘術を受けたが、3年後に、緊急手術を要するイレウスとなった。

基本的に、胃全摘を受けた人は、手術に至るほどではないがイレウスはかなり頻繁に起こす可能性はあり、一度にたらふく食えないなどといった状況にもなる。

それでも、検体標本で胃がんが見つかれば、それもまたやむなし、と思うだろうが、こんな苦しみを受けながら、え、がんじゃなかったの！？では、患者の立場からすれば、たまらないだろう。


●がんではなかった・・・外科医のマインド
さてここで、先ほどの、柴崎正幸（かなりの年配者と思われる）氏のコメントについて考えてみよう。私は、これこそが外科医のマインドだと思っており、かつ私が癌外科から離れた理由でもある。

一般的には、柴崎氏の見解は支持されるだろう。実際、これまでの訴訟になった事例の多くは、がんの見逃し等であり、本例のような訴訟は珍しい。

しかしながら、これまでの本文を読んでいただければ、特に胃全摘後でがんがなかったとなれば、その合併症の多さからしても、患者が憤るのもまた、当然かもしれない、

医療に100%はないので、以下の2ケースは必ず起こる。

①悪性を疑い、早期に手術をしたが、がんではなかった（いらん手術を受けた）
②良性と思われて経過観察となったが、結果的にはがんだった（手遅れになった）

多くの外科医は①よりも②を問題視する。したがって、大手術をしたががんではなかった、がんはなかったと聞くと、以下のような反応をする。

結果的にがんじゃなくてよかったね

しかし、内科医的発想だと、以下のように考える。

がんでないのに切ったのは、間違いだった

術後の合併症や愁訴は、おそらくは執刀医ではなく、普段の患者管理をしている内科医が診ることになる。だから、彼らの手術への眼は厳しいのだ。

私の知り合いが、膵臓腫瘍と言われ、私に相談が来た。外科の先生は、とりあえず切りましょう（膵頭十二指腸切除術！）、と言ったらしい。だが私は、手術侵襲の巨大さを本人に説明し、話を聞いた限りではおそらく膵臓癌ではなく、IPMN だから、経過観察でよい、と話した。後日、本人から、内科の先生からはDr.町田と同じことを言われた、手術はやめた、と言われた。あれから数年たつが、彼女は元気にしている。

また私の知り合いの70歳代の医師は、心臓に腫瘍があるから切りましょう、と言われたが、エコー技師から「これは脂肪腫だろうから手術しない方がよいのでは？」と言われて、手術をしなかったそうだ。その後、ピンピンしており、80歳を超えても、現役で活躍している。

こうしてみると、切らずに経過観察とするのは、一見、危険に見えて、実は無難な選択であることが、よくおわかりであろう。

早期治療にこだわるあまり、外科医のみならず、患者側でも、「早く切ってくれ！」という要求が強いかもしれない。だが、本文をお読みいただければ、やみくもに切ればいい、というわけではないことはおわかりかと思う。

本例においては、EGDSの病理組織検査で、確実に悪性所見が出るまでは、手術は控えるべきだっただろう。噴門部がんはことに、医療者側にも患者側にも、こうした慎重さが求められる。多少手術を待ったところで、上記選択肢②となることは、まずないのだ。