「医師の指示」について
　　―医師給与と医師の世間的地位について―
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法律的には何でもできるが実際は何もできない医師と
法律的には何もできないが何でもできる救急救命士の話
　現代の医療においてはその医療行為は一部（お産など）を除いては、すべて医師の指示で行われている。医師の指示によらない医療行為はたとえそれが緊急で必要なことであったとしてもすべて違法である。たとえば現在救急救命士にはラリンゲルマスクなどによる気道確保、除細動（心室細動の際に電気ショックをかけること）、血管確保といった医療行為を行うことが認められているが、これらはすべて医師の指示が必要である。(注；現在では救急救命士は医師の指示がなくとも一定の講習や実技指導を受ければ除細動や気管内挿管ができるようになっています）

　以前、ある人が突然倒れて心肺停止状態となりモニターで心室細動であることがわかって、かけつけた救急救命士がそこにいた何もできない医師に「除細動しろ、って言ってください。でないと電気ショックがかけられません」と訴えてその医師の指示をあおいで除細動した、という話を聞いたことがある。かけつけた救急救命士は練達の人だったのだろう。目の前で倒れている人に対して除細動をすれば助けられる可能性があることを知っている。だから早く除細動をしたい。しかし法律は救急救命士が自己判断でこれを行うことを禁じている。一方、居合わせた医師はといえば法律的には除細動でも何でもできるのに、動転してしまって何もできないでいる。この医師はおそらく救急患者をほとんど扱ったことがなかったのだろう。

　現行の法体系では医師であれば医療行為は何でもできるものとして扱われ、救急救命士は（たとえいかに有能であっても）受けた教育期間が短いので医療行為は何もできないもの、として扱われている。だから医療行為には「医師の指示」が必要、ということになる。しかし実際の現場では上記の例のような矛盾がいっぱいあるのだ。

喘息重積発作の患者を前に看護師に何の指示も出さなかった老医師の話
　ある離島で入院中の喘息患者が重篤な発作を起こし、呼吸困難から心肺停止となってしまった。しかし当直をしていた老医師は何の指示も看護師に出さない。無論一番大事な気管内挿管などやろうともしない。そして看護師に向かって「だめだよ、この患者」と言った。たまりかねた看護師がとなりの島に住んでいる私のところに電話をしてきた。「先生、この患者さんを助けてください！あの先生何にも指示くれないんです！挿管もしてくれないんです！」仕方がないので私は電話でとりあえず使うべきクスリの投与、心臓マッサージを行うことなどを指示し、大至急、救急艇で私の病院に搬送するように言った。気管内挿管がなされていなかったので低酸素脳症による植物状態になってしまうことが懸念されたが、幸いなことに意識は回復し、なんとか助かった。
　
　実は場数を踏んだベテランの看護師たちは技術を要する気管内挿管をのぞけば救急処置はすべて医師の指示がなくてもできるのである。熱心な看護師は医師とともに救急の勉強をやっているし、研究などばかりして現場を知らない医師などよりもこうした救急患者の処置にはずっと詳しいのである。しかし法律はいかに看護師が勉強しても医師の指示がなければまったく動きようがないようにできている。また看護師に限らず、なまじっかの医師よりもはるかにレントゲンの読影能力のある放射線技師、エコー検査を医師よりはるかに的確に行う検査技師などもいる。しかしいずれも「医師の指示」という壁があるために、こうした彼らの能力は埋もれてしまっているのである。無論医師が彼らのこうした能力を活用すれば問題はないのであるが、もし医師が無能でこうした検査の指示を出さなければ彼らの能力は発揮されず、正しい診断に至らない、ということもある。

昔の医療と今の医療
　その昔、医療はほとんどが一人の医師によって行い得た。自分で検査もし、レントゲンもとり、注射でもなんでもした。マンパワーとしては医師が圧倒的であり、あとは素人に毛が生えた程度の看護職がいれば医療は成り立ったのである。医療界においては医師のみが高い教育を受け、また高い技術を持っていた。そのためにこそ、医師給与は高かったのである。おそらく昭和30年代あたりまではこうした状況だったのではないのだろうか。こうした時代では医師の指示は唯一絶対であった。医師の指示がなければ本当にどうしようもなかったのである。他のスタッフは医師の指示に唯々諾々と従わざるを得なかったのである。

　しかし現在はまったく異なった状況となっている。医療の複雑化、専門化に伴ってコメディカルと呼ばれる職種が増え、その人数も増え、彼らの力なしには医療が行い得なくなった。コメディカルの仕事も専門化が進み、彼らは医師に負けないくらいに勉強するようになった。かつては万能であった医師もコメディカルのそれぞれの専門分野ではもはやたちうちできないようになっているのである。

　現在はさまざまな職種がお互いの専門知識を出し合ってチームで医療を行う時代なのである。当然コメディカルのそれぞれの専門家は医師の指示などにとらわれず、もっと自立して仕事をしたいと思うであろう。レントゲン技師は自らの判断でレントゲンを撮り、診断をしたいだろう。看護師は医師がいない状況であるならば自分達の判断で救急患者を救いたいと思うだろう。そのための勉強は普段からしている。要するに現在の医療においては医師の能力は相対的に低くなっているのである。

法律、医師給与と世間
　こうした時代の変化の中にあってしかし法律と医師の給与体系と世間の医師に対する見方は旧態依然としたままである。すべての医療行為において「医師の指示」を求める法律は医師万能の時代の遺物である。また医師給与だけを別格としてあつかう現在の給与体系はコメディカルの勤労意欲をそぐ結果となっている。「なんで当直もしないでヒルネばかりしていて勉強もしないで気管内挿管もなんもできないじいさんの〇〇先生より、一生懸命勉強しながら毎日走り回っている私たちの方がはるかに給料が安いのか」こうした不満をコメディカルならばおそらくみんな持っているだろう。

　実際、実力もなく医師免許を持っている、というだけで高禄を食んでいる医師は多いのである。また世間も医者ならばなんでもできるだろう、と未だに思っている。医師はえらいが看護師はえらくない、と思っている権威主義的人物は特に年配の人では多い。看護師には横柄な態度で接するくせに医師には揉み手をする人は多いのである。同じ点滴などを打つにしても「看護婦じゃいやだ、医者にやってもらいたい」などと言う人もいる。（本当は看護師の方が点滴が上手なのだ）

権限の分散を！
　現代ではコメディカルがそれぞれの分野で自立して必要不可欠の働きをするようになり、医師の仕事の範囲が狭くなってきている。もはや医師の指示が絶対的権威を持っていた時代は終わったのだ。昔の医療は医師を頂上とする富士山型であったが、現代の医療は各スタッフが並列する八ヶ岳型なのである。現代における医療は医師であるとないとを問わず、それぞれの得意分野を持ち寄ってみんなで文殊の智恵をしぼる時代なのである。これまで医師のみが持っていたさまざまな医療行為上の権限はどんどんコメディカルに移譲していくべきである。その代わりにこれまで医師のみが負っていた責任もまたコメディカルが負わなければならない。権限なきところに責任なし、でこれまでやってきたコメディカルは自らが医療により積極的に関わろうとすれば当然より大きな責任が伴ってくる。

　また責任が増えるからこそより大きな仕事ができるともいえる。今後は医師のいない診療所（一定の研修などをうけたナースが責任者となってある程度までの患者を診る。イギリスなどではプラクティショナルナースという職種がこうしたことをやっている）、内視鏡検査をする技師（現在の内視鏡技師は器械の保守管理だけで検査はできない）、現場での救急判断を自ら行う救急救命士などが出てくる必要がある。救急病院では医師が指示を出すのではなく、その場で一番救急を知っている人間が指令塔になればよい。医師が常駐しなくてもよいのだ。そうすればただカネ稼ぎだけでくるバイトの当直医なんかいらなくなる。

　こうなれば医師の必要数も今よりはるかに減るだろう。そう、実力のない医師は失業するのだ。これまで医師免許の御威光だけで高級を食んできた医師は医師の仕事をやめざるを得ないのだ。こうしたことはいずれにせよ、国民にとってはよいことであろう。

　こうしたことができるためには法律とともに、世間の医療に対する認識が変わらなければならない。「医療は何が何でも医者でなければ」といった風潮は変わっていかなければならない。これからは病院にかかっても医者ではなく看護師に診られることになるかもしれない。しかし実力のない医者よりしっかりしたプラクティショナルナースに診てもらう方がよいではないか。また医師給与とコメディカルの給与差もまた縮まっていくだろう。

　要は医療におけるそれぞれの職種の責任と自立性を確保し、医師の指示がなくても医療が円滑に行われるようになることである。そして医師であるとないとに関係なく、実力のある者にはよい給与を保障し、それぞれのインセンティブを刺激していくことだ。専門化、複雑化した現代医療をより効率的に生かすためにはこうしたドラスティックな改革が必要であると思う。


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