便利なものは危ない

マイエッセイのページへ戻る

続くキシロカイン取り違え事故 　先日、某病院で薬の取り違えによる死亡事故があった。リドカインという薬剤を静注用のものと点滴用のものとを取り違えたのである。この記事を見た救急関係者は「またあの事故が起こったか！」と舌打ちしただろう。 　このリドカイン（商品名キシロカイン）という薬は実は昔からこのケースと同じ取り違え事故が全国で多発しているので有名なのである。今回のケースはまったく氷山の一角である。 　それではどうして同じ事故が繰り返し起きるのか。それはキシロカインのアンプルが静脈注射（以下静注）用５ｍｌと点滴用１０ｍｌの二種類あるからである。（さらに両者で薬剤の濃度が異なる）　なぜ二種類あるかといえばこの薬剤の性質上ワンショットで静脈注射をする場合と点滴で持続注射する場合の二通りの使用法があり、それぞれの目的に合うようにアンプルも二種類別々に用意されているからである。こうしてあると確かに便利で、そのままアンプルを引いて注射したり、点滴ボトルに入れればよいからである。つまり現場での利便性のためにあえて同じ薬剤が二種類用意されているわけである。しかしなまじ二種類あるがゆえにこれらの取り違えが起こりやすい。そのために同種の事故が絶えないのである。 　キシロカインのアンプルが二種類あることは救急医療関係者にとっては常識である。しかしやっぱりこのことを知らないで救急をやっている看護師もたまにいる。（ほとんどが新規に救急現場に配属された人）知らなければたとえば医師が「キシロカイン１/２A静注して！」と現場で叫んで指示すれば（救急だからいちいちカルテに書いて指示する余裕はない）看護師はまちがって静注用の５ｍｌのアンプルではなく点滴用の１０ｍｌのアンプルを切ってしまう可能性がある。点滴用のアンプルは静注用のアンプルに比べて量は2倍、濃度は5倍だから結局10倍の量のキシロカインが静注されることになる。この事故が毎年毎年全国で繰り返されている。 　この事故を医療者側で防ぐには次の四通りの策が考えられる。 �@特に新規配属者などに対しての啓蒙に努める。 �A医師が指示を出す際に必ず「静注用だよ、静注用の小さい方ね！」という風に念を押す。 �B点滴用のアンプルは救急現場には置かない。（救急カートに入れるのは静注用だけとする） �Cキシロカインのアンプルを一種類にする、ないしはどちらかしか病院として購入しない。 　�@、�Aのやり方は基本中の基本ではあるが確実性はなく、事故が絶対なくなる保証はない。�Bでは救急現場での事故はなくなるが、病棟などではやはり二種類置かざるを得ないであろうから、こちらの方で同種の事故が起こる可能性がある。�Cのやり方を取れば確実に取り違え事故はなくなるが利便性が損なわれる。（事故防止の観点からは点滴用の１０ｍｌのアンプルを廃止することになるだろうが、そのために点滴用にはいちいち静注用の５ｍｌのアンプルが何アンプルも必要になり手間がかかる） 　結局キシロカインの取り違え事故が起こりつづけるのはそれでも利便性を求めてアンプルを二種類のまま使い続けているためである。 便利なものは危ない 　このように利便性と安全性というのはトレードオフ関係となっていることが多い。一時多発したAT車による急発進事故などはその利便性ゆえのものであった。マニュアル車ならばアクセルとブレーキを踏み間違えるなどの操作ミスをすればエンストして車が止まってしまうから安全であるが、AT車では誤操作をすると急発進してしまうからである。それでもAT車の利便性が勝ったのか、現在のクルマはほとんどAT車となっている。（しかし急発進事故は最近あまり聞かないからこのあたりは技術的には改善されているのだろう） 　そもそもクルマの存在そのものが安全性よりも利便性を重視した典型と言える。人力車や馬車の時代ならば交通事故などという概念さえなかったろうが、クルマというものが普及したおかげで毎年一万人近くの人間が交通事故で生命を落としている。それでもクルマがこの世からなくなることはない。その利便性から誰もが離れられないからである。 　いくら事故が繰り返されても便利なものはなくならない。キシロカインのアンプルにしてもその利便性から離れられないためか、一種類に統一しようという気配もない。結局何でも便利なものは危ないと思って使うしかないようである。 （２００３．１１．２３） 補遺；キシロカイン事故が続くのを重く見たメーカーは取り違えが起こらないように二種類のアンプルのデザインをより区別しやすいものに変えるそうです。これはとりあえずよいことだと思います。（２００４．１．２７）

マイエッセイのページへ戻る