患者名：　大○　タ○○　５８歳　男性

既往歴：高血圧症、気管支喘息、肺気腫にて他院にて薬物療法中

主訴：呼吸困難

職業：漁師

現病歴：一週間程前より特に体動時の呼吸困難がときどきあり、しんどそうにしていたという。平成13年5月1日夜、呼吸苦が増悪し、顔色も悪いとのことで受診となる。顔色不良、口唇チアノーゼ（＋）、爪チアノーゼ（＋）苦悶様顔ぼう。意識レベル　クリア
体温３７．３℃　血圧１６４/８０　脈拍９２整　

理学的所見：吸気時、呼気時ともに著明な喘鳴を聴取す。四肢全体チアノーゼ（＋）、酸素飽和度３８％

LABOデータ：(右図）著明な血液濃縮を認める。血液ガスでは酸素分圧は正常であるが、呼吸性アシドーシスとｐCO2の著明な増大を認める。脱水症と低換気型の急性呼吸不全である。

胸部レントゲン検査所見：もともとの肺気腫によると思われる全体にやや過膨張な所見以外は特記なし。

以上の理学的所見、検査データより肺気腫に気管支喘息が合併したことによる急性呼吸不全と診断し、ｐCO2は高いがとりあえずCO2ナルコーシスとなるのを見越していつでも気管内挿管ができる準備をした上で、高濃度酸素の投与をはじめた。酸素投与のみで酸素飽和度は９０%を超えた。血液濃縮補正のためにネオフィリンを加えた輸液も開始した。抗生剤、ステロイド剤点滴も開始した。

入院後経過
５／２　AM１０：３０予想通りCO2ナルコーシスと思われる意識レベルの低下あり。ドルミカムにて鎮静後、気管内挿管施行。人工呼吸器管理によりｐCO2は１５５ｍｍHgより４８ｍｍHgまで低下した。しかし血液濃縮はまだ補正されていなかったため、心不全に注意しながら、さらに大量輸液を続けた。

５／４　自己抜管（患者さんが自分で管を引き抜くこと）す。もともとこの日に抜管する予定であったので、そのまま様子を見ることとした。しかしABGにてｐCO2が１０９ｍｍHgあり、本人はわりとケロっとしているが、やはり息苦しそうで呼気時の喘鳴がひどいので、再度鎮静し再挿管す。

５／５　再度自己抜管す。やはりｐCO２は高く、CO2ナルコーシスを避けるために酸素を低流量とするとSaO２も下がってしまうため、再々挿管とす。尚、本日気管支ファイバー施行、気管支自体は特に炎症などを認めなかったが、痰が大量に引けた。

５／６　血液生化学でBUN３８．３、Cr３．８６と急性腎不全となってきた。脱水症、抗生剤がその原因とも考えられたため、抗生剤をいったん中止し、輸液を変更して（Ｋfreeのもの）様子を見ることとした。

５／７　聴診上、喘鳴はだいぶ軽減してきた。Cr１．７９と低下。急性腎不全はとりあえず大丈夫そう。しかしHｂ、BUNはまだ高値なので脱水が続いていると思われ、輸液を増量す。今のところ心不全の兆候はなし。

５／８　喘鳴が改善してきたので抜管す。しばらくはインスピロンにて呼吸管理。ｐCO2は８３ｍｍHgと相変わらず高いが、今回は酸素低流量でも酸素飽和度は下がらず、理学的所見からはもこのまま再挿管せずにいけそうである。

５／９　再度腎機能悪化す。（BUN４０．２　Cr３．８）　また血液濃縮は未だにデータ上は続いているため、引き続き輸液負荷を大量に続ける。尿量はOK。

５／１０　本日より食事を開始。しかし熱が出てきたのが気になる。

５／１１　酸素飽和度が７０％台に低下。やはり自発呼吸では無理と判断し、再々再挿管す。胸部レントゲンでは肺炎を認め、誤嚥性肺炎の可能性もあり、食事は中止とし、IVH（中心静脈栄養）管理とし、抗生剤をダラシンに変更。なお、血小板が4万まで低下、当院にてはFDPやフィブリノーゲンの測定ができず、DICスコアの評価ができないが、DIC切迫と判断し、FFP輸血を開始す。なお、自己抜管を防ぐため、鎮静はかなりヘビーに行うこととした。抗生剤をマキシピームに変更。

５／１２　WBC１７３００、CRP３６．１　血小板3.1万　胸部レントゲンでも肺炎の改善は認めず。DICのにすでになっていると考えてフサン投与を開始す。血圧は安定しているが、敗血症によるDICと思われ、ショックになる一歩手前か。これはいよいよきびしくなってきた。

５／１４　WBC７７００　CRP５．９６　血小板３．１万とそれぞれ改善を認めた。胸部レントゲンでも浸潤影は前日よりはやや改善している。一筋の光明が見え始めた。

５／１７　血小板は１０．７万と改善した。FFPとフサンを早めに投与したのがよかったと思われる。炎症所見は変わらず。アルブミンが１．９と低下してきた。本日よりアルブミンの補給を開始す。

５／１９　５／１７より尿量が約６０００ml／日となっている。尿崩症の所見だが、現在のところ中枢性か腎性かは区別できず。尿中、血漿浸透圧とADH濃度、尿中NaとKをオーダーするが結果が帰ってくるまでには数日かかるためあてにならない。とりあえずデスモプレッシンの点鼻を開始す。なお、呼吸状態はだいぶ改善したため、本日抜管す。（いったい何度目だろう！）

５／２１　尿量は正常に戻った。デスモプレッシンは効果あったか。in-outバランスもやっと（＋）となる。アルブミンは補充に反応してきた。

５／２３　本日より再度食事を開始す。

５／２４　採血結果はすべてのデータでほぼ正常となった。本日５／１９のデータが帰ってきたが、やはり中枢性の尿崩症であった。

　その後は順調に回復した。回復期に実施したスパイログラムでは閉塞性の呼吸障害が認められた。また安定期でのｐCO2は６０ｍｍHgであり、もともとこのくらいの高CO２でこれまで生活していたのだと思う。HOT（在宅酸素療法）も考慮したが、結局酸素なしで生きていけると判断し、これは行わなかった。安定期のCTでは明らかな肺気腫の所見が認められた。

　なお、臥床期間が長引いたためか、廃用症候群となり、足腰が立たなくなったために、6月に入ってから療養型病棟に移り、約一ヶ月半の間リハビリを施行した。リハビリの最中に軽度の運動でもすぐに収縮期血圧が２００ｍｍHg以上に上昇したためにリハビリは少しずつゆっくり行わざるを得なかった。７／１６軽快退院となる。

考察と反省点 　この症例では肺気腫をベースとした気管支喘息発作における人工呼吸器管理中に誤嚥性肺炎、急性腎不全、ＤＩC（播種性血管内凝固）、尿崩症、低アルブミン血症と次々と合併症を引き起こし、一時は生命もあやぶまれたものである。年齢が58歳と若かったのが助かった決め手であったかもしれない。また病期を通して血圧低下が見られなかったのも予後がよかった原因であろう。それぞれの合併症の治療は早め早めと手を打っていったつもりだが、それらの治療への反応がよかったのも助かった原因と思われる。こうした長期にわたる人工呼吸器管理においては次々と襲い掛かってくる合併症に早めに対処していくことが重要であることを改めて教えられた症例である。、