症例１９

　　症例１９　開頭血腫術後に髄液漏が続いた５ヶ月児　　　

生後５ヶ月　男児

現病歴
　アパートの外側の階段で３歳の姉と遊んでいたところ一番上から姉とともにまっさかさまに落下した。最初はてい泣するもすぐに意識が消失したとのことで当院救急搬送となる。

理学的所見
　頭部右側に大きな皮下血腫を認めた。Vital　Signは安定。てい泣は弱いながらも認めた。顔色不良。

検査所見
　頭部CT上、右側急性硬膜下血腫の所見。脳挫傷はなし。また血腫の部分に一致して頭蓋骨骨折も認めた。

　以上の所見により緊急開頭除去術となった。

手術所見
　全身麻酔下に右側頭部より皮膚切開。皮下血腫をすぐに認めたため、吸引した。頭蓋骨に達してからクラニオトームにて開頭した。頭蓋骨は５ｍｍほどの厚さしかなかったため、脳を傷つけないよう慎重に操作した。硬膜が露出された後、やや盛り上がって血腫があると思われる部分を十字切開した。ブルーベリーのような血腫を認めたため、これを可及的に吸引にて除去した。この時点で出血量が１５０ｃｃに達したため輸血を施行。血腫除去後、アビテン粉を脳と硬膜の間に挿入し、完全止血を確認して硬膜を可及的tightに縫合した。念のため硬膜の吊り上げ術も施行した。頭蓋骨をもとに戻してlooseに縫合して術式終了した。

術後経過
　術後管理は小児科医とともに行った。術後経過は全身状態としてはきわめて良好であった。意識回復ははやく、術後第３日より哺乳開始となった。

ところが・・・・・

　術後１０日で退院となるも、髄液漏が続いた。他院の脳外科医にコンサルトしたところ、吸引はしないで圧迫のみで様子を見るようにとのことだったので圧迫にて様子を見ていたが、あまり効果はなかった。そのために数回にわたって可及的に髄液の吸引をし、圧迫をするということを繰り返した。術後１ヶ月ほどでやっと硬膜が癒着したらしく、髄液漏はおさまった。

考察
　私は脳外科医ではないが、離島という特殊環境にいたため、緊急の開頭血腫除去術はだいぶやった。自衛隊の航空搬送に頼っていると現在の制度では病院→消防→県知事→自衛隊という手続きを踏まなければならないためにヘリが飛んでくるまでに２～３時間、その後危険な洋上搬送をして収容先病院で手術となると優に数時間は経ってしまうからである。脳外科の緊急手術はこれでは間に合わない。しかし現在の離島医療では洋上搬送するのが一般的であるから、搬送によるタイムラグで手術の時期が遅れて死亡している例がかなりあると思われる。離島に住んでいるがゆえの悲劇である。

　したがって私はこうした緊急事態の場合は非専門医が開頭血腫除去術を行ってもよいと考える。というかそうすべきである。外傷や脳内出血の開頭血腫除去術はクモ膜下出血におけるクリッピング術のような高度な技術は必要としない。一般外科医がある程度の脳外科的トレーニングを受ければ十分である。専門にこだわるよりも少しでも早く手術を行うことが患者さんにとっては利益が大であると考える次第である。

　さて、私はいままでに当症例を含めて２例の術後髄液漏の経験がある。もう一例は脳外科専門医が行ったクリッピング術後の７０代の女性で、この人の時もやはり圧迫のみでは髄液漏はおさまらず、何回か吸引をした。硬膜というものは結構厚みがあって、少し厚手の紙のような感じであるが、これを縫合するときはかなり隙間のないようにかなりtightに行う必要がある。当症例においてもそのあたりは心がけたつもりではあったが、やはり漏れてしまった。

　なお、この患児はその後１年して私が転勤となったあと、母親がわざわざ私の元をたずねてきて患児を連れてきてくれた。大変元気で特に神経学的異常も認めず、順調に生育していたのは何よりであった。