症例１８　穿孔性虫垂炎手術後８ヶ月で絞扼性イレ
　　　　　　ウスとなった３歳児　　 　　　　　　　　　　

現病歴１
　２歳男児。平成１１年７月２４日腹痛にて当院小児科受診、急性腸炎とのことで一旦帰宅、７月３１日に腹痛がおさまらないとのことで当院再診となる。

理学的所見
　機嫌がきわめて悪く、泣き続ける。腹部は膨隆した感じあり。圧痛、反跳痛ははっきりせず。

検査所見
　腹部エコー検査にて、ほぼ正中に腹腔内膿瘍のようなhypoecoicなmassを認め、造影CT検査が施行された。下腹部正中に明らかな腹腔内膿瘍を認め、急性虫垂炎の穿孔による腹腔内膿瘍の診断のもとに緊急手術となる。

手術所見
　全身麻酔下、下腹部正中切開にて開腹した。腹膜を切開するや否や悪臭のある膿が大量に流出した。できるだけ切開創を汚染しないようにこれを可及的に吸引し、腹腔内に入った。膿瘍壁を可及的に切除したが、一部は小腸と強くしていた。小腸同士の癒着もひどく、ここは手をつけなかった。小腸をよけて回盲部をさぐるとものすごい炎症であった。虫垂は壁がボロボロで先端で穿孔しており、周囲組織と強く癒着していた。穿孔部は膿瘍壁へとつながっており、やはり急性虫垂炎の穿孔による腹腔内膿瘍と思われた。虫垂は根部もかなり太く硬かったが、閉鎖はできると判断し、逆行性に切除後、断端は二重結さつした。腹腔内を生食２０００ｃｃで洗浄後、ペンローズドレーンを留置して閉腹した。

術後経過
　創感染は必発と思われたが、何の合併症もなく、一週間後にペンローズドレーンを抜去し、そのまま退院となった。子供というものはcliticalな時期さえきちんと治療すれば強いものだと改めて思った。

ところが・・・・・・

現病歴２
　平成１２年３月３０日、再度腹痛とのことで当院受診となる。患児はすでに３歳となっていた。腹部エコー検査、造影CTにてイレウスの所見があり、前年の手術所見から術後のイレウスと判断し、CT所見からは緊急手術の適応はないと判断され、絶食、点滴目的で入院となった。

入院後経過
　翌３月３１日になっても腹痛は軽快せず、患児の顔色も不良であった。再度腹部エコー検査を実施したところ、腸管の動きがほとんどなく、その拡張度合いが前日より増悪していたため、絞扼性イレウスとなっている可能性が考えられたため、再度腹部造影検査を施行した。（下図参照）


　このCTから絞扼性イレウスの診断がついた。すぐに緊急手術となった。

手術所見
　前回手術の創より開腹した。しょう液性の腹水を中等量認めた。予想通り小腸の一部が筋状になった膜のような組織で絞扼され、青黒色に変色していた。しかしviabilityはあると判断し絞扼を解いてみたところ、腸管色は良好となった。結局腸管切除はせず、絞扼解除のみにとどめた。

術後経過
　術後は特に問題なく、一週間で退院となった。